Abdominalschmerzen sind Bauchschmerzen, deren Ursachen vielfältig sein können und die im Akutfall ein sofortiges Handeln erfordern.
Unter Abdominalschmerzen versteht man heftigste, krampfartige bis dumpf bohrende Schmerzen im Bauchraum. Diese sind meistens bedingt durch krankhafte Veränderungen der viszeralen Organe, vor allem der Verdauungsorgane. Weiter können Störungen der Durchblutung und übertragene Schmerzen aus dem Nervengewebe, dem Binde- sowie Stützgewebe des Rumpfes Auslöser sein. Bei subakuten oder chronischen Schmerzen kann eine medikamentöse Therapie laut WHO-Schema an erster Stelle stehen.
Ursachen von Abdominalschmerzen sind in der Regel physikalische, traumatische und entzündliche Ereignisse, welche die Nozirezeptoren im Bauchraum erregen. Dazu gehören Raumverdrängung, peritonealer Dehnungsschmerz, muskuläre Kontraktionen sowie entzündliche Noxen.
Die Erregung der Nozirezeptoren wird über synaptische Verschaltung zu den Neuronen des Hinterhorns im Rückenmark geleitet, durch eine Vernetzung mit somatischen Afferenzen im gleichen Bereich kommt es zu viszerosomatischen Übertragungsmechanismen, was zu Schmerzsensationen in den HEADschen Zonen führt, wodurch sich viszeral bedingte Schmerzen oft verschleiert und schlecht lokalisierbar darstellen.
Durch Stress und Angst: Bauchschmerzen haben oft psychische Ursachen
Bauchschmerzen sind häufig und können oft durch psychische Ursachen wie Stress und Angst entstehen. Oft verschwinden die Beschwerden aber nach relativ kurzer Zeit ohne Behandlung. Mehr dazu siehe https://medmix.at/bauchschmerzen-psychische-ursachen/
Je nach Noxe kommt es zu verschiedenen Verarbeitungsmustern der Schmerzen
Somatisch parietaler und viszeraler Schmerz bei strukturellen Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes. Bei somatisch parietalem Schmerz ist das Peritoneum parietale affiziert – ein starker, scharfer, stechender, brennender Schmerz, der genau lokalisierbar ist, sich bei Bewegung, Husten und Pressen, sowie auf Druck durch den Untersuchenden verstärkt und kontinuierlich zunimmt.
Viszeraler Schmerz der von parenchymatösen Organen ausgeht, ist dumpf, weniger heftig und kaum lokalisierbar. Von Hohlorganen ausgehend zeigt sich der Schmerz heftig, wellenförmig, rhythmisch und krampfartig, beziehungsweise als Kolik bei Obstruktion.
- Es kommt beispielsweise zu einer veränderten zentralen Reizverarbeitung viszeraler Impulse bei funktionellen gastrointestinalen Störungen.
- Es zeigen sich keine nozizeptiven Reize bei veränderter zentraler Reizverarbeitung durch psychisch bedingte Projektionen ins Abdomen.
- Zu viszeraler Hyperalgesie und verminderter Schmerztoleranz für viszerale Reize kommt es bei strukturellen Erkrankungen mit psychischer Komorbidität (Schmerzkrankheit).
Verlaufsformen von Abdominalschmerzen
Akuter Schmerz ist gekennzeichnet durch plötzliches Einsetzen heftigster Schmerzen, und kann begleitet sein von vegetativen Reaktionen wie Schweißausbruch, Übelkeit, Todesangst. Trias: Schock– abdomineller Schmerz– Abwehrspannung. Diese Form von Schmerz ist charakteristisch für akutes Abdomen durch Ulkusperforation, perakute Appendizitis, Gallenkolik, Hodentorsion, Ileus, eingeklemmte Leistenhernie, Mesenterialinfarkt, Nierenkolik, Tubenruptur bei extrauteriner Gravidität, Aortenaneurysma und Dissektion der Aorta und in Ausnahmefällen auch Myokardinfarkt und pulmonale Erkrankungen (basale Pneumonie, Pleuritis). Auch die Coronavirus-Erkrankung COVID-19 kann gastrointestinale Symptome wie auch Bauchschmerzen verursache.
Subakuter Schmerz zeichnet sich durch einen verzögerten Beginn mit deutlich geringerer Intensität aus, tritt häufig wellenförmig auf und ist dumpf bohrend, quälend; die vegetativen Begleiterscheinungen sind nicht so ausgeprägt. Zu diesem Schmerz kommt es meist bei einem akuten Schub einer Colitis ulcerosa, Divertikulitis, rezidivierenden Gallenkoliken, Gastroenteritis, gedeckter Perforation der Gallenblase, akute Pankreatitis, Gastroduodenalulzera, Porphyrie, rezidivierenden Nierenkoliken, Harnverhaltung, Subileus, fortgeschrittenen Tumorerkrankungen und Zystitis.
Chronischer Schmerz ist ein anhaltender Schmerz mit schleichendem Beginn oder ein Schmerz der nach einer akuten Phase in einen bohrenden, brennenden, drückenden, dumpfen, schlecht lokalisierbaren Dauerschmerz mittlerer Intensität übergeht, der typisch ist für chronische Adnexitis, Gallenwegsdyskinesie, Ischämie viszeraler Organe (meist abhängig von der Nahrungsaufnahme), chronische Pankreatitis, chronischen Meteorismus, chronische Neuralgien, habituelle Obstipation, Organkapselreizung, gastrointestinale Schleimhautreizung, myofasziale Schmerzen, Tumorerkrankungen, Verwachsungsbauch, degenerative Wirbelsäulenerkrankungen und psychosomatische Störungen.
Viszerale Schmerzen, Bauchschmerzen: Therapie mit Opioide
Viszerale Schmerzen sind sehr schwer zu lindern, wobei die Opioide, die speziell am κ-Rezeptor wirken, eine interessante Therapie gegen Bauchschmerzen sind. Mehr dazu siehe https://medmix.at/viszerale-schmerzen-mit-opioide-behandeln/
Diagnostik von Abdominalschmerzen
Klinische Untersuchung
Inspektion: Narben, Herpes Zoster Bläschen, Bruchpforten, Facies abdominalis → halonierte Augen, Blässe und/oder Ikterus. Die Vorwölbung der Flanken bei Pankreatitis deuten auf retroperitoneale Prozesse (Grey-Turner Zeichen) hin. Zu einer Blaufärbung um den Nabel (Cullen Phänomen) kommt es, z.b. bei abdomineller Blutung, Extrauteringravidität und manchmal auch bei Pankreatitis.
Palpation: Abwehrspannung (bretthartes Abdomen), Klopfschmerz, Loslassschmerz und Resistenzen.
Perkussion: tympanisch (bei Luftansammlungen und Meteorismus) oder gedämpft (bei Flüssigkeit).
Auskultation: metallisch klingende, hochgestellte oder plätschernde Darmgeräusche bei mechanischem Ileus. Totenstille herrscht bei Paralyse. Gefäßgeräusche (Strömungsgeräusche) lassen eine BAA oder Nierenarterienstenose vermuten.
Bildgebende Verfahren: Abdomen-Leer-Röntgen, Sonographie und CT
Labor: Blutbild (Leukozytose), Laktat (bei Ischämie), Entzündungsparameter (CRP, Fibrinogen)
Bauchschmerzen als Symptom für einen Herzinfarkt bei Frauen
Für einen Herzinfarkt bei Frauen und Männern gilt, dass zu langes Zögern lebensbedrohlich sein kann, wobei auch Bauchschmerzen wichtiges Symptom und Warnsignal sind. Mehr dazu siehe https://medmix.at/herzinfarkt-bei-frauen-bauchschmerzen/
Hochrisikogruppen
Zu den Menschen mit hohem Risiko zählen geriatrische Patienten mit oft schwerwiegenden Ursachen für Bauchschmerzen. Das ist beispielsweise bei Aortenaneurysma, mesenteriale Ischämie und Infarkt der FAll. Die Mortalitätsrate steigt exponentiell mit jeder Dekade über 50, ebenso die Gefahr der Fehldiagnose, da bei älteren Patienten mit Peritonitis die Symptome weniger charakteristisch ausgeprägt sind.
Bei Diabetikern kann, trotz akuten abdominellen Geschehens die Schmerzreaktion deutlich reduziert sein oder ganz fehlen.
Weiter gehören auch HIV positive Patienten mit seltenen Ursachen für Bauchschmerzen dazu. Hier besteht beispielsweise ein Enterokolitis, Darmperforation bei CMV, Ileus bei Kaposi‘s Sarkom, Lymphomen oder atypischer Mykobakteriose; Gallenwegserkrankungen bei CMV oder Cryptosporidiose sowie akute Pankreatitis.
Therapie von Abdominalschmerzen
Die Therapie (präklinisch Lagerung, Sauerstoffgabe, Schockbekämpfung) orientiert sich, nach Anamnese, Schmerzlokalisation und Befund (EKG, Röntgen Thorax, weitere bildgebende Verfahren, Labor. Neurologische, psychiatrische, gastroenterologische, urologische und gynäkologische Diagnostik, psychosoziale Exploration).
Bei akutem Schmerz: Ursachentherapie, falls indiziert Schockbehandlung. Nach Stellen der Akutdiagnose erfolgt die Schmerzbekämpfung mit starken Analgetika und Spasmolytika. Eine möglichst genaue Dokumentation der Schmerzen hinsichtlich ihres Charakters (Kolik, brennend, stechend…), des Beginns (schlagartig, akut, subakut…) und der Ausstrahlung ist für die rasche Diagnose und weiterführende Therapie wichtig, da nach der Gabe starker Analgetika eine ausreichende Schmerzanalyse oft nicht mehr möglich ist.
Bei subakutem Schmerz wird nach der Ursachentherapie mit mittelschweren bis starken Analgetika nach dem WHO-Schema behandelt, Ko-Medikation beachten!
Bei chronischem Schmerz gleiches Vorgehen wie bei subakutem Schmerz.
Multimodale Schmerztherapie bei chronischen Schmerzen
Die Multimodale Schmerztherapie – ein zeit- und kostenintensives Therapiemodell – ist eine moderne, wissenschaftlich fundierte Behandlung bei chronischen Schmerzen. Mehr dazu siehe https://medmix.at/multimodale-schmerztherapie-chronischen-schmerzen/
Opioide, Opiate und Zusatztherapien bei Bauchschmerzen
Generell gilt: je chronischer und komplexer Abdominalschmerzen sind, desto besser wirken Opioide, die speziell am k-Rezeptor wirksam werden, wie z.b. die Substanzen Nalbuphin, Burenorphin und Oxycodon. In den viszeralen Organen sind die k-Rezeptoren vermehrt vorhanden, Schmerz sensibilisiert und lässt weitere k-Rezeptoren exprimieren, sodass peripher wirksame k-Agonisten aus der Opioidgruppe sehr gezielt den viszeralen Schmerz stillen können, bei einem vorteilhaften Nebenwirkungsprofil. Insbesondere die Obstipation lässt sich durch reine k-Agonisten verhindern, es besteht kein Suchtpotential.
Eine unterstützende Therapie kann je nach Indikation, mittels Antidepressiva, therapeutischer Regionalanästhesie, Akupunktur, physikalischer Therapie und Psychotherapie durchgeführt werden.
Weitere Therapierichtlinien
in der Prähospitalphase konservativ mit 1-2 Amp. Buscopan i.v (beachte: Tachykardie), Novalgin bis 5g als Kurzinfusion. Wenn diese Therapie nicht ausreicht, Gabe von Dipidolor (Piritramid) oder Fentanyl. Bei Fentanyl ist die Gefahr des Sphinkterspasmus durch Auslösung einer Parasympatikusdominanz vernachlässigbar klein. Beachte jedoch die Gefahr der Atemdepression! Als Vorteil des opioidreduzierten Sympathikotonus ist die Verminderung der kardialen Vor- und Nachlast ohne Anstieg der Herzfrequenz zu nennen. Gerade diese Eigenschaften der Opioide (Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauches) können die Gefahr des Sphinkterenspasmus in den Hintergrund drängen.
Wenn jedoch der Sphinkterenspasmus im Vordergrund steht, dann ist der Gabe von kombinierten Agonisten/Antagonisten (Fortral, Nubain, Tramal) der Vorzug zu geben. Denn diese Wirkstoffe führen zu einer, wahrscheinlich über die Sigma-Rezeptoren vermittelten Zunahme der Sympathikusaktivität mit konsekutiver Sphinkterrelaxation.
Bei Erbrechen: Gabe von Neuroleptika, z.b. Droperidol 0,5 ml i.v (evtl. Magensonde als Aspirationsschutz). Bei Bewusstseinsstörungen: Seitenlagerung (evtl. Intubation), Schock Volumensubstitution mit Ringer-Laktat, oder Volumen-Expander (Cave: Myokardinfarkt, Blutung und Aortenruptur). Operative Indikation: Akute Appendtzitis, lIeus, Magen- oder Duodenal-Perforation, Mesenterialgefäßverschluss, Blutungen.
Menstruation: Starke Krampfartige Schmerzen im Unterleib (Unterbauch)
Unter dem Strich sind teils starke krampfartige Schmerzen im Unterleib (Unterbauch), Kopfschmerzen sowie ein Gefühl des Unwohlseins die häufigsten Symptome der Menstruation. Mehr dazu siehe https://medmix.at/krampfartige-schmerzen-im-unterleib/
Literatur:
Palmer J, Pontius E. Abdominal Pain Mimics. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(2):409–423. doi:10.1016/j.emc.2015.12.007