Donnerstag, Juni 13, 2024

Fibromyalgie erkennen, wenn der ganze Körper schmerzt

Wenn der ganze Körper schmerzt, ist oft eine Fibromyalgie schuld daran, wobei wegen der vielen unterschiedlichen Symptome diese zu erkennen schwer ist.

Wenn der ganze Körper schmerzt, sollte man an eine Fibromyalgie denken. Denn für das Fibromyalgie-Syndrom sind im Grunde genommen vor allem wechselnde Muskelschmerzen am ganzen Körper sowie auch Gelenk- sowie Skelettschmerzen typisch. Und die können jahrelang auftreten. Allerdings ist es schwierig, das Fibromyalgie-Syndrom zu erkennen beziehungsweise die Diagnose zu bekommen, nicht zuletzt auch wegen der unterschiedlichen Merkmale der Erkrankungen (wie Patienten mit klassisch symmetrischen sowie mit ausgeprägten asymmetrischen Schmerzen). Im Grunde genommen begleiten auch Müdigkeit, kognitive Störungen, psychiatrische und multiple somatische Symptome die chronischen Schmerzen. Laut jüngsten Untersuchungen leiden Betroffene mit Fibromyalgie oft auch der Unfähigkeit, im zwischenmenschlichen Körperkontakt auch bei sanften Berührungen Freude und Lust zu empfinden. Man spricht von Anhedonie, die ebenfalls oft ein bekanntes Phänomen bei chronischen Schmerzen ist.

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Vor allem unbedingt bei Mangel: Vitamin D bei Fibromyalgie-Syndrom

In den letzten Jahrzehnten steht vermehrt Vitamin D – Substitution und Mangel – bei Patienten mit Fibromyalgie im Blickpunkt der Forschung. Mehr dazu siehe https://medmix.at/vor-allem-unbedingt-bei-mangel-vitamin-d-bei-fibromyalgie-syndrom/

Knochenschmerzen und Muskelschmerzen sollte der Arzt immer auch Vitamin D-Mangel denken. © wavebreakmedia / shutterstock.com
Knochenschmerzen und Muskelschmerzen sollte der Arzt immer auch Vitamin-D-Mangel denken. © wavebreakmedia / shutterstock.com

Patienten wandern von Arzt zu Arzt

Wer von uns kennt das nicht: brennende Muskelschmerzen, dumpfe Knochenschmerzen sowie ziehende Sehnenschmerzen am ganzen Körper. Oder wenn einfach viele berührungsempfindliche Punkte an Gelenken und Muskeln das Leben schwer machen. Vielfach verstecken sich hinter diesen Beschwerden einfache Krankheitsbilder. Und zwar solche, die durch Über- oder Fehlbelastung der genannten Strukturen verursacht werden.

Jedenfalls können Muskelschmerzen, Knochenschmerzen und Sehnenschmerzen am ganzen Körper mit wechselnder Intensität und Ausdehnung vorkommen. Doch recht häufig reichen einfache Maßnahmen wie das Auftragen von schmerzstillenden Salben oder Gelen nicht aus, dass sie verschwinden. Stattdessen sind die Beschwerden hartnäckig und bleiben über einen längeren Zeitraum bestehen.

Die betroffenen Patienten wandern dann von Arzt zu Arzt. Sie erhalten eine Vielzahl von unterschiedlichen Therapien und werden dennoch nie beschwerdefrei. Da auch der Arzt diesem Krankheitsbild oft ratlos gegenübersteht, werden die Patienten oft als sogenannte „Psycherln“ eingestuft. Man glaubt dann, dass man ihnen nicht wirklich helfen kann, weil sie sich manche Schmerzen einbilden. Dann kommt es oft zur Überweisung zum Nervenarzt oder Psychiater.

 

Das Fibromyalgie-Syndrom als eigenständiges Krankheitsbild

Dieses Syndrom ist ein eigenständiges Krankheitsbild, welches durch großflächige Schmerzen am ganzen Körper mit zusätzlichen typischen Druckschmerzpunkten charakterisiert ist. Fibromyalgie ist eine typische rheumatische Erkrankung und wird zum Formenkreis des Weichteilrheumatismus gezählt.


Schmerzmittel aus der Natur leichten bis mittelschweren Schmerzen

Verschiedene Schmerzmittel aus der Natur sind bei leichten bis mittelschweren Schmerzen wirksame nebenwirkungsfreie Alternativen. Mehr dazu siehe https://medmix.at/schmerzmittel-aus-der-natur/

Die Anwendung der Weide gegen Schmerzen ist altbewährt. Am liebsten ewächst der Baum in feuchten Gebieten. © Peter de Kievith / shutterstock.com
Die Anwendung der Weide gegen Schmerzen ist altbewährt. Am liebsten wächst der Baum in feuchten Gebieten. © Peter de Kievith / shutterstock.com

Die Krankheit befällt vorwiegend Frauen, hauptsächlich im Alter zwischen 35 und 55 Jahren. Aber auch Männer werden von dieser heimtückischen Erkrankung immer häufiger befallen. So leiden 10 bis 20 % der Gesamtbevölkerung immer wieder an Beschwerden der Weichteile. Darunter versteht man unsere Muskeln, Sehnen, Schleimbeuteln und das Bindegewebe. Die Dunkelziffer der Betroffenen dürfte allerdings wesentlich höher liegen, da viele Menschen nicht zum Arzt gehen oder nicht ernst genommen werden. Eine aktuelle Studie entdeckte übrigens, dass Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom weniger dermale Nervenfasern in Kontakt mit Blutgefäßen haben.


Charakteristische Fibromyalgie-Symptome

Großflächige Schmerzen: Wenn der ganze Körper schmerzt, sind meistens ausgedehnte, flächenhafte Muskelschmerzen an oft wechselnden Körperstellen daran schuld. Hauptsächlich treten die Schmerzen aber an der Wirbelsäule und den Extremitäten auf. Ursache dafür, wenn der ganze Körper schmerzt, sind häufig Stress, Kälte und körperliche Betätigung. Die Patienten leiden auch unter Steifheit sowie subjektiv wahrgenommenem Anschwellen der Extremitäten. Zusätzlich treten brennende Hautschmerzen auf.

Typische Druckpunkte (Tender Points): durch mäßigen Fingerdruck an bestimmten Punkten wird ein starker Schmerz ausgelöst. Charakteristisch sind Punkte am Hinterhaupt und unterem Nackenbereich, an der Schultermitte, am Brustbein, an den vorstehenden Punkten am Ellbogengelenk, an der Gesäßmuskulatur, über dem Hüftknochen sowie im Bereich des Kniegelenkspalts.

Müdigkeit und Erschöpfung: sie sind verschieden stark ausgeprägt. Oft sind sie extrem und treten häufig bereits nach minimalen körperlichen und geistigen Belastungen auf.

Schlechter Schlaf mit Schwierigkeiten beim Einschlafen, oftmaliges Aufwachen in der Nacht, so daß man am Morgen völlig erschöpft erwacht.


Gesunder Schlaf erhöht die Lebenserwartung und fördert die Leistung

Gesunder Schlaf beeinflusst die Gesellschaft positiv. © Imcsike / shutterstock.com
Gesunder Schlaf beeinflusst die Gesellschaft positiv. © Imcsike / shutterstock.com

Jedenfalls kann Gesunder Schlaf Leistung, Aufmerksamkeit, Lern- und Gedächtnisprozesse sowie emotionales Befinden fördern. Zudem erhöht man damit auch die Lebenserwartung. Mehr dazu siehe https://medmix.at/gesunder-schlaf-erhoeht-die-lebenserwartung/


Schmerzen und Müdigkeit sind oft so stark, dass die Betroffenen kaum noch arbeitsfähig sind. Viele Patienten können die normalen Arbeiten im Haushalt nicht mehr verrichten oder müssen ihren Job aufgeben.

Psychische Störungen wie depressive Verstimmung, Angstgefühle, emotionale Labilität. Eine aktuelle retrospektive Kohortenstudie zeigt, dass Patienten mit Fibromyalgie beispielsweise auch ein höheres Risiko für eine Selbstverletzung haben.

Mannigfaltige Begleitsymptome: Kopfschmerzen, Reizdarm, kalte Extremitäten, trockener Mund, Herzklopfen, Zittern, Engegefühl beim Schlucken, Reizblase und Kreislaufschwierigkeiten. Viele dieser Beschwerden weisen auf eine erhöhte Aktivität des sympathischen Nervensystems hin.

Wenn der ganze Körper wegen der Fibromyalgie schmerzt, so ist natürlich die Lebensqualität des Patienten in einem sehr hohen Maß beeinträchtigt.


Labor, Röntgen oder Ultraschall völlig unauffällig

Das Tückische an der Fibromyalgie ist aber, dass selbst bei oft sehr ausgeprägten Beschwerden alle Untersuchungen wie Labor, Röntgen oder Ultraschall völlig unauffällig sind.

Weichteilrheumatismus lässt sich nur durch eine gründliche klinische Untersuchung eindeutig feststellen. Der Arzt muss den Patienten angreifen, die Funktionsfähigkeit von Muskeln und Gelenken prüfen und die Tender Points testen. Diese Untersuchungen in Kombination mit der Krankengeschichte der Betroffenen ergibt die Diagnose. Natürlich müssen ähnlich verlaufende Erkrankungen aus dem entzündlich rheumatischen Formenkreis oder Stoffwechselstörungen der Muskulatur ausgeschlossen werden.

 

Ursache und Entstehung der Fibromyalgie

Über Ursache und Entstehung der Fibromyalgie sind zurzeit nur wenige Fakten bekannt. Es wird angenommen, dass verschiedene genetische und familiäre Faktoren eine Rolle spielen. Es konnte bereits nachgewiesen werden, dass Gene, die für die Hormonproduktion im Gehirn verantwortlich sind, bei dieser Erkrankung nicht richtig funktionieren.

 

Behandlung der Fibromyalgie

Für die Behandlung der Fibromyalgie gibt es leider immer noch kein Wundermittel, aber dennoch eine Vielzahl von durchaus erfolgreichen Therapien. Die Kombination unterschiedlicher Behandlungen wie der Einsatz diverser Medikamente, physikalische Therapien, psychologische Maßnahmen sowie eine Patientenschulung und Erziehung im Umgang mit ihrer Erkrankung hat sich am besten bewährt.

Schmerztherapie

Schmerzstillende Medikamente wie Antirheumatika und Analgetika sind in allen Phasen der Fibromyalgie unverzichtbar. Antirheumatika wirken zugleich auch entzündungshemmend. Eine breite Palette von Medikamenten steht für die orale Anwendung (also zum Schlucken) oder als Zäpfchen zur Verfügung.

Bei akuten Schüben hat sich die zyklische Gabe von Schmerzinfusionen kombiniert mit hochdosiertem Vitaminkomplex besonders bewährt.

Wer längerfristig Antirheumatika einnimmt und magenempfindlich ist, sollte immer einen Magenschutz gleichzeitig zu sich nehmen. Auch die neue Generation der Antirheumatika, die sogenannten Coxibe, kommt bei Magenproblemen zum Einsatz.

Muskelentspannungsmittel eignen sich besonders bei starken Verkrampfungen und Verspannungen der Muskulatur. Diese Medikamente sollten abends eingenommen werden, da sie müde machen können. Als positiver Nebeneffekt kommt es zu einer deutlichen Schlafverbesserung.

Wenn mit den genannten Präparaten keine ausreichende Schmerzreduktion erzielt wird, kann durchaus die Verwendung und schwachen und starken Opioiden erwogen werden. Speziell die Applikation von morphinhältigen Schmerzpflastern wird gut toleriert.


Hanfpflanze / Cannabis © Juan G. Aunion / shutterstock.com
Hanfpflanze / Cannabis © Juan G. Aunion / shutterstock.com

Anmerkung der Redaktion

Eine aktuelle Studie untersuchte die neueste Cannabis-Literatur in den Jahren 2015 bis 2019. Im Fokus standen die aktuellen Forschungsergebnisse zur Sicherheit und Wirksamkeit medizinischer Cannabis-Behandlungen bei Fibromyalgie. Unter dem Strich deuteten die überprüften Ergebnisse der Studien einerseits darauf hin, dass medizinisches Cannabis eine sichere und wirksame Behandlung für Fibromyalgie-Schmerzen ist. Andererseits bestanden aber auch schwerwiegende methodische Einschränkungen, die eine endgültige Schlussfolgerung hinsichtlich der Verwendung von Cannabinoiden zur Schmerzbehandlung bei Fibromyalgie-Patienten zu diesem Zeitpunkt nicht möglich machen.


Antidepressiva

Chronische Schmerzen führen jedenfalls zu einer Verarmung verschiedener hormonähnlicher Substanzen in unserem Gehirn. Und damit machen sie die betroffenen Patienten auf lange Sicht auch depressiv. Damit ist der Einsatz von Antidepressiva seit Jahren erfolgreich etabliert. Behandelt wird nicht, weil die Fibromyalgie die Folge einer Depression ist. Sondern, weil der Hormonmangel die Beschwerden noch verstärkt.


Antidepressiva gegen chronische Schmerzen als Co-Analgetika

Antidepressiva gegen Schmerzen wirken vor allem gegen Begleiterkrankungen. © Sebastian Kaulitzki / shutterstock.com
Antidepressiva gegen Schmerzen wirken vor allem gegen Begleiterkrankungen. © Sebastian Kaulitzki / shutterstock.com

Im Grunde genommen ermöglichen Antidepressiva als Co-Analgetika gegen chronische Schmerzen den Betroffenen, weniger Schmerzmittel einsetzen zu müssen. Dementsprechend mit weniger Nebenwirkungen. Mehr dazu siehe https://medmix.at/antidepressiva-gegen-schmerzen/


Die Schmerzlinderung, die Stimmungs- sowie Schlafverbesserung treten nach zirka drei Wochen ein. Einerseits setzt man stimmungsaufhellende und antriebssteigernde Medikamente ein, die man morgens einnimmt. Und andererseits sollen schlaffördernde und entspannende Substanzen helfen, die man vorwiegend abends anwendet.

Lokale Infiltrationen mit Lokalanästhetika

Bei dieser Therapie wird an entzündete Sehnenansätze, an die Tender Points oder in stark verhärtete Muskeln eine kleine Menge eines entzündungshemmenden Medikaments gespritzt. Diese Therapie ist speziell bei ausgeprägten Druckschmerzpunkten äußerst effizient.

Tropisetron und Pregabalin

Beim Wirkstoff Tropisetron handelt sich um einen Serotonin-Rezeptorenblocker, der seit kurzem bei Fibromyalgie-Patienten mit gutem Erfolg eingesetzt wird. Über die Anhebung des Serotoninspiegels im Gehirn werden die Symptome leichter. Die Gabe erfolgt intravenös als Zyklus von zehn Injektionen, anschließend nach Bedarf.

Der Wirkstoff Pregablin verhindert die Freisetzung von schmerzstimulierenden Botenstoffen im Gehirn und beruhigt hyperaktive Schmerzsysteme. Eine Dosierung von 150 bis 600 mg pro Tag, auf zwei Gaben aufgeteilt, wirkt sich auf Schmerz, Müdigkeit, Schlaf- und Lebensqualität laut neuesten Studien gut aus.

Central Sensizitation: Intravenöse Behandlung bei Fibromyalgie

Dieses neue Konzept sieht die intravenöse Verabreichung von Lokalanästetika oder schwachen Narkosemitteln in kleiner Dosierung über mehrere Tage vor. In Studien war darauf eine deutliche Schmerzerleichterung feststellbar.

Bewegung, Heilgymnastik

Auch wenn der ganze Körper schmerzt, ist dennoch Bewegung ein wichtiger Teil des Rehabilitationsprogramms. Denn eine stärkende Bewegung erhöht die Muskelkraft sowie auch die Beweglichkeit. Sie hilft auch bei der Verbesserung der Körperhaltung, stärkt die körperliche Fitness und fördert das Wohlbefinden.

Entspannungstechniken wie autogenes Training, Yoga und Qi Gong unterstützen eine erfolgreiche Behandlung.

Während Trockenübungen sich auf die Muskelstärke positiv auswirken, ist die Unterwassergymnastik für seine ausgezeichnete Wirkung auf Schmerz und Psyche bekannt. Die Kombination beider Maßnahmen ist daher äußerst sinnvoll. Wobei jedes Training immer ganz behutsam begonnen werden sollte, um Überlastungen der Patienten zu vermeiden.

Da Fibromyalgie-Patienten sehr empfindlich sind, sollte stets einer Einzelheilgymnastik oder Kleingruppen der Vorzug gegeben werden. Programme zur Selbstwahrnehmung des Körpers haben zuletzt äußerst gute Erfolge erzielt. Der Patient lernt hierbei, mit seinem Körper und seiner Energie besser umzugehen. Zudem zeigen rezente Studien, dass sich die vom Patienten bevorzugte Bewegung positiv auf die psychische Gesundheit und auf die Lebensqualität auswirkt.


Hagebutte als altbekannte Heilpflanze bei Gelenkbeschwerden

Hagebutte-Tee soll vor allem das Immunsystem stärken, Hagebuttenpulver hilft bei Arthrose und Gelenkbeschwerden. Mehr dazu siehe https://medmix.at/hagebutte-gelenkbeschwerden/

Die frischen Früchte der Hagebutte werden zu Mus, Marmeladen und Gesundheitsweinen sowie Likör verarbeitet und sollen auch gegen Gelenkbeschwerden helfen.
Die frischen Früchte der Hagebutte werden zu Mus, Marmeladen und Gesundheitsweinen sowie Likör verarbeitet und sollen auch gegen Gelenkbeschwerden helfen.

Physikalische Therapien

Lokale Wärmebehandlungen mit Packungen, Galvanisation, Ultraschall und Massagen können den Heilungsprozess erheblich beschleunigen.

Da Fibromyalgie-Patientinnen und Patienten zudem immer wieder Wassereinlagerungen im Gewebe aufweisen, kann man durch manuelle Lymphdrainagen den Gewebedruck verringern. Und damit lassen sich dann auch die Schmerzen erheblich reduzieren. Eine aktuelle Fibomyalgie-Studie zur Myofaszialen Therapie und manuellen Lymphdrainage bestätigt für beide Therapien eine positive Wirkung auf das Schmerzgeschehen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität.

Übrigens vertragen die Patienten in vielen Fällen starke Massagen und Strombehandlungen nicht gut. Im Grunde genommen gilt bei der Fibromyalgie jedenfalls oft: weniger ist mehr!

Thermalkuren

Heilwässer haben durch die im Wasser gelösten besonderen Elemente als auch durch ihre natürliche Wärme einen Heileffekt bei vielen rheumatischen Erkrankungen. Die kurmäßige Anwendung in Verbindung mit physikalischen Therapiemaßnahmen und Unterwassergymnastik bringt den Betroffenen oft große Fortschritte.

Akupunktur

Die Akupunktur ist ja ein seit Jahrtausenden bestehendes Heilverfahren. Wobei es sich auch bei der Behandlung der Fibromyalgie hervorragend bewährt. Im Sinne der Ganzheitsmedizin wird ein Ausgleich im Gesamtenergiehaushalt des Körpers und damit eine Schmerzlinderung bewirkt. Begleitende diätetische Maßnahmen stärken die Grundenergie im Körper. Auch andere alternativmedizinische Therapien wie Neuraltherapie und Chiropraktik können die Beschwerden oft deutlich lindern.

Magnetfeldtherapie

Über die verbesserte Sauerstoffversorgung des Körpers und Abtransport von Stoffwechselschlacken ergibt sich oft eine erstaunliche allgemein wohltuende Wirkung. Und das bringt dann auch eine effektive Linderung der Schmerzen.

Denn das Magnetfeld bewirkt eine Harmonisierung aller Stoffwechselvorgänge im Organismus und greift günstig in unser Immunsystem ein. Die Kombination von lokalen Infiltrationen mit anschließender Applikation eines Magnetfeldstabes (= konzentriertes lokales Magnetfeld) erhöht die Ansprechrate beider Therapien.


Rosenwurz (Rhodiola Rosea): Wirkung gegen Stress, auch um das Immunsystem zu stärken

Rhodiola Rosea, die Rosenwurz, kommt in über 200 Arten der Rhodiola-Familie vor. © Hedwig Storch / CC BY-SA 3.0 / wikimedia
Rhodiola Rosea, die Rosenwurz, kommt in über 200 Arten der Rhodiola-Familie vor. © Hedwig Storch / CC BY-SA 3.0 / wikimedia

Rhodiola rosea – Rosenwurz – soll mit seiner Wirkung natürlich das Immunsystem stärken und gegen Stress helfen, ohne schwere Nebenwirkungen. Mehr dazu siehe https://medmix.at/rhodiola-mit-hohem-gesundheitsfoerdernden-potenzial/


Stressbewältigung für PatientInnen mit Fibromyalgie

Im Grunde genommen kann der Stress in der Entstehung der Krankheit eine Schlüsselrolle spielen. Die Patienten sollten jedenfalls auch selbst an der Bewältigung von Stress und anderen widrigen Umständen arbeiten. Oftmals ist es dabei auch wichtig, dass man die Familienmitglieder ebenfalls in die Behandlung einbezieht.

Gut sind auch begleitende psychotherapeutische Behandlungen, wobei im Vordergrund die Patientenaufklärung sowie die Schulung stehen. Auch diese Maßnahmen verbessern die Akzeptanz der eigenen Erkrankung.

Homöopathie

Der Einsatz von stark verdünnten und pflanzlichen Essenzen hat zunehmend mit großem Erfolg in unsere Praxen Einzug gehalten. Auch bei Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom werden die homöopathischen Substanzen verwendet. Und sie stellen dann sowohl eine Ergänzung als auch eine Alternative zur klassischen Schulmedizin dar.

Jeder Fibromyalgie-Patient braucht ein individuell geschneidertes Therapieprogramm. In den meisten Fällen ist eine Kombination aus verschiedenen Maßnahmen erforderlich. Dabei ist das enge Zusammenarbeiten zwischen Arzt und Patient von großer Bedeutung.


Auswirkungen von Neurofeedback auf Fibromyalgie

Zahlreiche Untersuchungen ergaben in den letzten Jahren, dass Neurofeedback mit speziellem Gehirntraining die Schmerzen, Schlafqualität und Müdigkeit verbessert. Nur wenige Studien brachten jedoch die Wirkung von Neurofeedback bei Patienten mit Fibromyalgie in den Blickpunkt. Ein 8-wöchiges Neurofeedback-Trainingsprogramm mit sensomotorischem Rhythmus und Alpha-Gehirnwellen verbesserte in einer rezenten Studie mit 80 Teilnehmern die Linderung von Schmerzen. Allgemein kam es zu positiven Effekten auf die Schwere der Fibromyalgie-Symptome. Wie beispielsweise auf die Schlafqualität sowie auf Konzentration und anhaltende Aufmerksamkeit bei den Patientinnen und Patienten mit Fibromyalgie.

Anmerkung der Redaktion


Fazit

Im Grunde genommen ist die Fibromyalgie keine Ausschlussdiagnose. Sondern sie tritt häufig bei Patienten mit anderen Erkrankungen wie entzündlicher Arthritis und Arthrose auf. Dank der Vielzahl von therapeutischen Möglichkeiten kann man Menschen mit Fibromyalgie heute aber effektiv behandeln. Im Blickpunkt stehen dabei oft die Linderung der chronischen Schmerzen sowie Maßnahmen gegen schlechten Schlaf und Müdigkeit.

Unter dem Strich stehen eine Reihe von medikamentösen und nicht medikamentösen Behandlungen zur effektiven Behandlung der unterschiedlichen Symptome zur Verfügung. Damit lassen sich in den meisten Fällen die negativen Auswirkungen auf das Leben des Patienten deutlich verringern.

Bewegung und körperliche Aktivität sind eine evidenzbasierte Praxis bei chronischen Schmerzen. Dazu benötigen Therapeuten für die Praxis aber auch Instrumente zur Bewertung der Selbstwirksamkeit unter Berücksichtigung der spezifischen Barrieren von Patienten mit diesen Gesundheitsproblemen.


Literatur:

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Vitamin D bei Rheuma wie rheumatoide Arthritis und Fibromyalgie

Für den ­Knochenstoffwechsel entscheidend ist die Zusammenarbeit zwischen Vitamin D, Calcium und ­Parathormon, um die Calciumhomöostase zu gewährleisten.
Für den ­Knochenstoffwechsel entscheidend ist die Zusammenarbeit zwischen Vitamin D, Calcium und ­Parathormon, um die Calciumhomöostase zu gewährleisten.

Vitamin D sollte bei Rheuma, rheumatoider Arthritis und Fibromyalgie bei Vitamin D-Mangel mithilfe von einer Supplementierung ausgeglichen werden. Mehr dazu unter https://medmix.at/vitamin-d-bei-rheuma/


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