Donnerstag, Juni 13, 2024

Prävention, Diagnose und Behandlung der diabetischen Nephropathie

Bei der Behandlung der diabetischen Nephropathie muss die Prävention im Vordergrund stehen, die Diagnose geschieht im frühen Stadium üblicherweise durch Messung von Albumin im Harn.

Unter dem Strich sind diabetische Nierenerkrankungen und diabetische Nephropathie die Hauptursache für Nierenerkrankungen im Endstadium in Europa, den USA sowie den meisten anderen Industrieländern. Obwohl dies ein erhebliches Problem für die öffentliche Gesundheit darstellt, ist zu beachten, dass nur 30% bis 40% der Patienten mit Diabetes eine diabetische Nephropathie entwickeln. Nach der Diagnose diabetische Nephropathie steht die Prävention im Vordergrund der Therapie, wobei man die spezifische Behandlung der Patienten in vier Hauptbereiche unterteilen kann:

  • Reduzierung des kardiovaskulären Risikos,
  • Blutzuckerkontrolle,
  • Blutdruckkontrolle und
  • Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems (RAS).

Zu den Therapieempfehlungen gehört die gezielte Behandlung einer Hämoglobin A 1c-Konzentration <7% und eines Blutdrucks <140/90 mmHg mit einer Therapie, die auf der Verwendung eines RAS-Blockers beruht. Dies ist beste evidenzbasierte Therapie für diabetische Nephropathie.

 

Diabetischen Nephropathie und Dialyse

Durch die steigende Zahl der dia­lysepflichtigen Typ 2 Diabetiker mussten in den Dialysezentren mit hohen Kosten zusätzliche Behandlungsplätze geschaffen werden. Zugleich benötigen die Diabetiker aufgrund ihrer Multimorbidität im Rahmen der diabetischen Spätschäden – wie der diabetischen Nephropathie – häufiger stationäre Krankenhausaufenthalte, sodass die jährlichen Kosten einer Dialysetherapie bei den Diabetikern pro Jahr wesentlich höher sind als bei den Nichtdiabetikern.

Epidemiologisch gibt es regionale und länderspezifische Unterschiede in der Prävalenz der Diabetiker mit Nephropathie. Die Inzidenz der Typ 2-Diabetiker im chronischen Dialyseprogramm steigt sowohl in Europa als auch in den USA.

 

Diagnose der diabetischen Nephropathie

Die Diagnose der diabetischen Nephropathie in einem frühen Stadium erfolgt üblicherweise durch Messung von Albumin im Harn.

Bei Typ 1 Diabetes ist eine Mikroalbuminurie (Albumin 30-250mg/24h) ein potenter Prediktor für eine inzipiente diabetische Nephropathie.

Die GFR ist in diesem Stadium hoch, jedoch bereits fallend; der Blutdruck ist normal oder grenzwertig hoch, aber bereits steigend.

Bei Typ 2 Diabetes ist die Mikroalbuminurie nur ein möglicher Prediktor für eine Nephropathie, zugleich jedoch ein potenter Marker für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.

diabetische-nephropathie2

Andere Parameter zur Frühentdeckung einer diabetischen Nephropathie haben sich nicht bewährt. Manche Zentren propagieren die Proteom-Analyse: dabei erfolgt mittels Massenspektroskopie die Bestimmung von > 500 Proteinen im Harn und die Erstellung eines Proteinmusters (»Proteom«): es gibt ein typisches Peptidmuster für die diabetische Nephropathie, wodurch zugleich eine Glomerulnephritis ausgeschlossen werden kann (Thongboonkerd V: Am J Nephrology 2004).

Die Kosten eines Tests sind jedoch zu hoch für eine Routineuntersuchung. Die Diagnose einer klinisch manifesten diabetischen Nepropathie erfolgt durch Nachweis einer großen Proteinurie (> 0,5g Eiweiß/24h). Die GFR ist in diesem Stadium bereits erniedrigt und weiter fallend, der Blutdruck stets erhöht. Bei Typ 1 Diabetikern liegt fast immer eine diabetische Nephropathie vor, bei Vorliegen bestimmter Kriterien ist die Diagnose immer ohne Nierenpunktion möglich.

 

Risikofaktoren und Differenzialdiagnose

Für eine diabetische Nephropathie sprechen: eine große Proteinurie, ein normales Harnsediment, normal große Nieren, eine gleichzeitige diabetische Retinopathie und ein langjähriger Diabetes. Bei Typ 2 Diabetikern ist nur in etwa70% der Fälle eine diabetische Nephropathie die Ursache der Niereninsuffizienz, 30% der Fälle sind es andere Nierenerkrankungen, häufig eine vaskuläre Nephropathie. Eine Differentialdiagnose zwischen diabetischer und vaskulärer Nephropathie ist meist ohne Nierenpunktion möglich.

Die Prognose ist bei beiden renalen Grunderkrank­ungen gleich schlecht. Zur Verlaufskontrolle der diabetischen Nephropathie sind die Bestimmung der GFR und der renalen Eiweißausscheidung wichtig. Beide Messungen sind ohne Harnsammeln möglich, wodurch ein großer Unsicherheitsfaktor ausgeschlossen werden kann. Die Berechnung der Kreatinin-Clearance erfolgt am einfachsten nach der Cockroft-Formel.

Die nach dieser Formel berechneten Clearance-Werte sind relativ exakt im Bereich 120-20ml/min, bei GFR über 120ml/min wird der tatsächliche Wert unterschätzt und bei GFR unter 20ml/min überschätzt. Um im unteren Bereich eine exakte GFR zu erhalten könnte man einen Mittelwert von der Kreatinin-Clearance und Harnstoff-Clearance berechnen. Die Messung der Proteinurie ohne Harnsammeln ist durch Verwendung der Ginsberg-Formel berechenbar.

 

Prognose der diabetischen Nephropathie

Die Prognose der Diabetiker mit einer diabetischen Nephropathie – speziell beim Typ 2 Diabetiker – ist schlecht. Die Mortalitätsrate ist schon im Stadium der Mikroalbuminurie erhöht, im Stadium der Makroproteinurie, bzw. im Prädialysestadium ist die Mortalitätsrate besonders hoch. Es gibt nur wenig Daten in der Literatur betreffend die Mortalität vor Dialysebeginn. Im Stadium der Mikroalbuminruie beträgt die jährliche Mortalitätsrate etwa 3%, bei Makroproteinurie über 10%, bei erniedrigter GFR steigt die Mortalitätsrate weiter an, die wirkliche Mortalität im Prädialysestadium ist jedoch nicht eindeutig bekannt.


Verlaufskontrolle

X  Kreatinin-Clearance: Cockroft Formel: ^ Kg x (140-Alter)/Kreatinin mg/dlx72 (relativ exakt bei GFR 120–20ml/min, bei nephrotischem Syndrom nicht exakt)

X Eiweiß quantitativ (24h): Ginsberg-Formel: Kg x (140-Alter) x Urin-Protein ^ g/l/Urin-Kreatinin mg


Genauere Daten über die Mortalität gibt es bei den dialysepflichtigen Diabetikern. Die jährliche Mortalitätsrate beträgt 15 bis 20%. Im ersten Dialysejahr sind diese Zahlen jedoch falsch, da ein Teil, ca. 10%, der neu-dia­lysierten Typ 2 Diabetiker in den ersten 3 Monaten nach Dialysebeginn versterben, meist infolge von Herzinsuffizienz. Diese Patienten werden als Akut-Dialysepatienen betrachtet und im Dialyseregister nicht registriert. Die tatsächliche Sterberate im ersten Dialysejahr beträgt daher zumindest 25%.

Tatsache ist, dass die Überlebensrate der Patienten mit einer diabetischen Nepropathie signifikant schlechter ist als bei Patienten mit anderen Nierenerkrankungen. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt in den meisten Studien 20–30% (United States Renal Data System 1993). Auch in neueren Studien ist die Überlebensrate der Typ 2 Diabetiker nicht wesentlich besser geworden.

 

Prävention der diabetischen Nephropathie

Etablierte Maßnahmen zur Prävention der diabetischen Nephropathie sind neben der guten Stoffwechseleinstellung eine intensive Hypertoniebehandlung und der Einsatz von ACE-Hemmern und Angiotensin II-Antagonisten, welche neben der Senkung des intraglomerulären Druckes auch eine antiproliferative Wirkung aufweisen.

Ein entscheidender Punkt ist die Hemmung der erhöhten Angiotensin II-Wirkung, welche am Vas efferens eine Vasokontriktion und damit eine Erhöhung des intraglomerulären Drucks bewirkt. Neben dieser hämodynamischen Wirkung hat das Angiotensin II eine Reihe von antiproliferativen Wirkungen. Durch Senkung des intraglomerulären Drucks mittels eines ACE-Hemmers erreicht man eine Abnahme der Hyperfiltration und damit eine verringerte Glomerulosklerose.

Trotz vermehrtem Einsatz von ACE-Hemmern in den letzen Jahren nahm die Zahl der Diabetiker mit terminaler Niereninsuffizienz weiterhin zu. Es sind daher zusätzliche Therapiemaßnahmen erforderlich. Dazu gehört wahrscheinlich eine begleitende medikamentöse Therapie mit Statinen, die unabhängig von der Cholesterinsenkung eine anti-inflammatorische Wirkung durch Reduktion des oxidativen Stress und Aktivierung von NF-kappa B aufweisen. Zusätzlich führen sie zur Hemmung der Makrophagen-Infiltration in der Frühphase der diabetischen Nephropathie.


Etablierte Maßnahmen zur Prävention der diabetischen Nephropathie

  • Optimale Diabeteseinstellung (HbA1c < 6,5%)
  • Optimale Blutdruckeinstellung (RR < 130/80 mmHg)
  • Hemmung des RAAS: ACE-Hemmer und Angiotensin II- Rezeptor-Antagonisten
  • Vermeiden von Nikotinabusus (Zigarettenrauchen)
  • Eiweißrestriktion (0,8 g/kg/Tag)
  • Salzrestriktion (6 g NaCl/Tag)

Die entscheidende Maßnahme ist jedoch vor allem eine maximale Angiotensin II-Hemmung. Es ist somit bei Typ 2 Diabetes mit Nephropathie eine multifaktorielle Therapie gefordert, wie dies in der Steno 2 Studie bei Typ 2 Diabetikern mit incipienter oder manifester Nephropathie gezeigt wurde. In dieser Studie konnte bei Typ 2 Diabetikern mit inzipienter oder manifester Nephropathie eine deutliche Verzögerung der Nephropathie-Progression erreicht werden, die Geschwindigkeit der GFR-Abnahme wurde auf bis auf 2ml/min/Jahr reduziert, Bei so langsamer Progression der Nephropathie würden kaum noch nephropathische Typ 2 Diabetiker ihre terminale Niereninsuffizien erleben.

Zugleich wurde in der Steno 2 Studie die Inzidenz einer Retinopathie und koronaren Herzkrankheit signifikant reduziert. Eine maximale Angiotensin II-Hemmung erreicht man durch maximale ACE-Hemmer-Dosierung (Wolf C and Ritz E: Kidney International 2004) und Kombination des ACE-Hemmers mit einem Angiotensin II-Rezeptorantagonisten (Hennig L et al Clin Nephrology 2003).

Die potenzierende Wirkung dieser Kombination beruht auf den unterschiedlichen Wirkungsweisen beider Patientengrupen. Eine Zusatztherapie mit einem Aldosteronantagonist zur Hemmung der Aldosteronwirkung ist in manchen Fällen sinnvoll. In einer rezenten Studie (Campbell R et al: Kidney Int. 2003) konnte die zunehmende antiprotein­urische Wirkung durch Maximaldosierung des ACE-Hemmers und Kombination mit dem AII-Blockers demonstriert werden.

 

Fazit

Bei der Behandlung der diabetischen Nephropathie muss die Prävention im Vordergrund stehen. Nur durch Vermeidung einer Nephropathie mit Nierenfunktionsstörung kann man diese medizinische Notfallsituation wirksam beeinflussen. Im dialysepflichtigem Stadium konnten in den letzten Jahren bei den Typ 2 Diabetikern keine wesentliche Verbesserung der Lebensdauer und der Lebensqualität erreichen. Wenn es gelingen würde, durch eine multifaktorielle Therapie zumindest bei 1/3 der Typ 2 Diabetiker eine Dialyse­therapie zu vermeiden, wäre dies bereits ein großer Erfolg und eine gewaltige Kosteneinsparung.


Literatur:

Ron T. Varghese; Ishwarlal Jialal. Diabetic Nephropathy. StatPearls [Internet]. Last Update: July 26, 2020.

Umanath K, Lewis JB. Update on Diabetic Nephropathy: Core Curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018;71(6):884-895. doi:10.1053/j.ajkd.2017.10.026

Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2010;21(4):556-563. doi:10.1681/ASN.2010010010


Quelle: Die diabetische Nephropathie – eine medizinische Katastrophe. Prim. Univ.-Prof. Dr. Georg Biesenbach. MEDMIX 11/2005.

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