Ein Pleuraerguss bedeutet zu viel angesammelte Flüssigkeit in der Pleurahöhle. Im Brustkorb zwischen Lunge (Lungenfell) und den Rippen (Rippen- bzw. Brustfell).
Physiologischerweise findet man beim Menschen circa 0,1–0,2ml/kg Körpergewicht Flüssigkeit in der Pleurahöhle – dem schmalen Spalt zwischen den Pleurablättern. Somit ist Flüssigkeit im Brustkorb zwischen Lunge und Rippen, genauer zwischen Lungenfell – Pleura visceralis – und dem Brust-, beziehungsweise Rippenfell – Pleura parietalis – zu finden. Diese Flüssigkeit wird über ein verzweigtes Netzwerk von Lymphgefäßen in die mediastinalen Lymphknoten abgeleitet. Kommt es nun zu einer Störung des Abflusses, sammelt sich Flüssigkeit in der Pleurahöhle an und führt zum so genannten Pleuraerguss.
Punktion nach radiologischer Abklärung
Wenn man radiologisch die Pleuraerguss bei einem Patienten festgestellt hat, dann empfehlen alle internationalen Leitlinien die Punktion. Denn mithilfe des gewonnen Materials kann man dann mögliche Ursachen schneller herausfinden. Beziehungsweise kann der Arzt weitere Untersuchungen einleten.
Pleuraflüssigkeit präsentiert sich normalerweise »strohgelb« und durchsichtig. Hingegen hat die Flüssigkeit bei Pleuraerguss blutige Beimengungen könnten z.B. durch eine maligne Erkrankung oder ein Trauma verursacht werden. Findet man in dem gewonnen Material einen Haematokrit von über 50% des Plasmahaematokrits, handelt es sich um einen Haematothorax. Gewinnt man bei der Punktion »reinen Eiter«, handelt es sich mit höchster Wahrscheinlichkeit um ein Empyem.
Transudat und Exsudat
Grundsätzlich teilt man die bei der Punktion gewonnene Flüssigkeit in Transudat und Exsudat ein. Dabei unterscheidet man sie durch den Proteingehalt der punktierten Flüssigkeit. Wobei man von einem Transudat spricht, der Proteingehalt kleiner als 30g/l ist. Hingegen liegt bei einem Exsudat der Proteingehalt über 30g/l.
Wenn der Plasmaproteingehalt abweicht oder ein Proteingehalt zwischen 25 und 35g/l vorliegt, so orientiert man sich an bestimmten Kriterien. Mit den so genannten Light-Kriterien kann man dann das gewonnene Material richtig zuordnen.
- Laut den Light-Kriterien liegt ein Exsudat dann vor, wenn eines der drei folgenden Kriterien erfüllt ist:
- Proteingehalt der Pleuraflüssigkeit / Serumprotein >0,5;
- LDH der Pleuraflüssigkeit / Serum LDH >0,6; Die LDH der Pleuraflüssigkeit ist um zwei Drittel höher als der oberste Wert einer normalen Serum-LDH.
Die Light-Kriterien haben sich in verschiedenen Studien als sehr brauchbar bei der Unterscheidung zwischen Transudat und Exsudat erwiesen. Infektionen produzieren ein Exsudat.
Allerdings sollte man nicht nur der Proteingehalt der gewonnen Flüssigkeit bestimmen. Sondern auch verschiedene biochemische Parameter sind sehr wichtig. Dazu gehören die LDH-, pH- sowie Glucose-Werte.
Einen Teil des Materials sollte man außerdem für eine zytologische Untersuchung verwenden. Und weiter sollte auch eine mikrobiologische Aufarbeitung nicht fehlen. Der pH-Wert der normalen Pleuraflüssigkeit liegt bei ca. 7,6.
Mögliche Ursachen
Wenn es nun in der Pleurahöhle Zellen mit erhöhter metabolischer Aktivität (Infektion oder maligne Zellen) gibt, so sinkt der pH in einen sauren Bereich. Ein pH < 7,3 und ein erniedrigter Glucosewert (< 3,3 mmol/l) wurden häufig bei komplizierten Ergüssen im Zuge einer Pneumonie, bei Empyema, malignen Erkrankungen, tuberkulöser Pleuritis, rheumatoider Pleuritis und Lupus-Pleuritis beobachtet. Auch ein erhöhter LDH-Wert ist Ausdruck eines erhöhten Zellmetabolismus in der Pleurahöhle.
Die ambulant erworbene Lungenentzündung ist bei jungen Menschen am häufigsten für zuviel Flüssigkeit bei Pleuraerguss verantwortlich
Bei jungen Patienten ist die CAP (ambulant erworbene Pneumonie – engl. community-acquired pneumonia) die häufigste Ursache für einen Pleuraerguss. Bei einer angemessenen Behandlung mit Antibiotika verschwindet bei den meisten Patienten die Flüssigkeit in der Pleurahöhle.
Leider entwickelt sich bei manchen Patienten jedoch ein Empyem – eine Infektion der Pleura –, welches sehr oft einer chirurgischen Sanierung bedarf. Da sich bei Patienten, die ein Empyem entwickeln, leider eine Mortalitätsrate von 15–40% zeigt, ist es sehr wichtig, diese Patienten so rasch wie möglich zu identifizieren.
Pleuraergüsse können viele verschiedene Ursachen haben. Handelt es sich jedoch um einen Patienten, der im Zuge einer Pneumonie einer Erguss entwickelt, sollte man bei der Entscheidung, ob eine Punktion durchgeführt werden sollte, nicht zu zögerlich sein, da die Entwicklung eines Empyems die Mortalität drastisch erhöht.
Literatur:
Charalampidis et al. Pleura space anatomy. J Thorac Dis. 2015 Feb; 7(Suppl 1): S27–S32.
doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.01.48
Porcel JM. The diagnosis of pleural effusions. Expert Rev Respir Med. 2015;9(6):801-15. doi: 10.1586/17476348.2015.1098535. Epub 2015 Oct 8.
Quelle: Universitätsklinikum Freiburg, Klinik für Thoraxchirurgie
