Dienstag, September 26, 2023

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) und die Venöse Thromboembolie (VTE)

Die beiden häufigsten und zugleich wichtigsten Gefäßkrankheiten in unseren Breiten sind die Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) und die Venöse Thromboembolie (VTE).

Gefäßerkrankungen brauchen mehr Aufmerksamkeit, den sie gehören zu den bedeutendsten Ursachen für Morbidität und Mortalität. Die beiden häufigsten und zugleich wichtigsten Gefäßkrankheiten in unserem Land sind die Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) und die Venöse Thromboembolie (VTE).

 

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

Bei der Atherosklerose (Arteriosklerose) handelt es sich um chronisch fortschreitende, komplexe degenerative Veränderungen der arteriellen Gefäßwände im gesamten Körper. Zu den zentralen pathogenetischen Prozessen gehören unter anderem Ablagerungen von Cholesterin, chronische Entzündungsreaktionen und eine Dysfunktion des Endothels.

Die Atherosklerose manifestiert sich als Makroangiopathie oder als Mikroangiopathie oder als Kombination beider Formen. Mikroangiopathische Veränderungen treten bevorzugt bei Diabetikern auf. Meistens wird die Atherosklerose zunächst in einer Gefäßregion diagnostiziert, betrifft zu diesem Zeitpunkt aber bereits andere Gefäßregionen.

Eine PAVK ist häufig kombiniert mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) und mit einer zerebralen arteriellen Verschlusskrankheit (CAVK). Kardiovaskuläre Krankheiten steigen mit dem Lebensalter und unter dem Einfluss bestimmter, etablierter Risikofaktoren wie Hypertension, Zigarettenrauchen, Dyslipidämie und Diabetes mellitus an.

 

Die Erkennung einer PAVK ist einfach

Die Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) beginnt mit dem Tasten der Fußpulse. Sind diese nicht tastbar und ergibt die Anamnese den Hinweis auf eine Claudicatio intermittens sollte eine Dopplerverschlussdruckmessung erfolgen. Diese kann bereits in der Hausarztpraxis durchgeführt werden.

  • Ein Dopplerdruckquotient (ABI, Ankle-Brachial-Index) kleiner als 0,9 beweist das Vorliegen einer PAVK und geht mit einer Verdopplung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität innerhalb von zehn Jahren einher.
  • Ein ABI über 1,4 ist ebenfalls pathologisch, spricht für eine Mediasklerose und verschlechtert gleichfalls die Prognose.

Bereits im Krankheitsstadium der sogenannten Claudicatio intermittens (= Fontaine-Stadium 2, Schaufensterkrankheit) erleiden 20 Prozent der Patientinnen und Patienten innerhalb von fünf Jahren einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall und die Mortalität beträgt zehn bis 15 Prozent. Mit fortschreitender Krankheit steigt das Risiko, zu versterben weiter an. Bei der sogenannten kritischen Extremitätenischämie klagt der Patient über Ruheschmerzen (= Fontaine-Stadium 3) oder er hat eine Nekrose/Gangrän am Unterschenkel oder am Fuß (= Fontaine-Stadium 4). Die 5-Jahres-Mortalität beträgt dann circa 40 bis 60 Prozent.

 

Bei der Therapie der PAVK steht heute das sogenannte Best Medical Treatment (BMT) an erster Stelle

Die Therapie der PAVK mit Best Medical Treatment (BMT) beinhaltet die Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren, pharmakotherapeutische Maßnahmen und eine regelmäßige körperliche Betätigung. Bei der Pharmakotherapie ist die Gabe eines Statins von sehr großer Bedeutung und zwar bei jedem (!) Patienten mit PAVK. Dabei ist ein LDL-Cholesterin-Wert unter 70 mg/dl anzustreben. Bei einem initialen LDL-Cholesterin zwischen 70 und 135 mg/dl sollte der Wert um 50 Prozent gesenkt werden.

Statine senken die Rate an kardiovaskulären Ereignissen um 17 Prozent (5). Die Kombination von Statin mit Ezetimib sowie die Behandlung mit einem monoklonalen Antikörper, einem PCSK9-Inhibitor, zum Beispiel Evolocumab, sowie ganz aktuell mit Bempedoinsäure sind ebenfalls effektiv. Patienten mit symptomatischer PAVK (= Fontaine-Stadien 2-4) sollten darüber hinaus einen Thrombozytenfunktionshemmer erhalten. Dabei ist Clopidogrel (75 mg/d) gegenüber ASS (100mg/d) zu bevorzugen.

Bei hohem kardiovaskulärem Risiko hat sich die Kombination aus dem Faktor Xa-Inhibitor Rivaroxaban (2 x 2,5 mg/d) plus ASS (100 mg/d) gegenüber ASS (100 mg/d) allein als wirksamer erwiesen, allerdings unter Inkaufnahme eines erhöhten Blutungsrisikos (8). Fakt ist, dass die notwendige Sekundärprävention mit Statinen und Thrombozytenfunktionshemmern bei PAVK-Patienten viel seltener erfolgt als bei Patienten mit koronarer oder zerebraler Atherosklerose. Hier besteht eindeutig Aufklärungs- und Handlungsbedarf!

Die kritische Extremitätenischämie (= Fontaine-Stadium 3/4) geht mit einem hohen Amputationsrisiko einher und bedarf daher der raschen und umfassenden Abklärung und Behandlung durch Gefäßspezialisten, am besten in einem interdisziplinär besetzten Gefäßzentrum (Angiologen, Radiologen, Gefäßchirurgen, Diabetologen).

Die Zahl der Majoramputationen (= oberhalb der Knöchelregion) in Deutschland (aktuell 20 000 pro Jahr) ist durch ein stetig besseres interdisziplinäres Management unter Einbeziehung von bildgebender Diagnostik, endovaskulärer Rekanalisierung und frühzeitiger, gezielter Antibiose bei Weichteilinfekten leicht rückläufig. Demgegenüber nimmt die Zahl der Minoramputationen (= am Fuß; aktuell 54 000 pro Jahr) zu; davon besonders betroffen sind Männer über 65 Jahren sowie Diabetiker. Auch hier sind optimierende Maßnahmen erforderlich.

 

Venöse Thromboembolie (VTE)

Die zweite wichtige Gefäßkrankheit ist die venöse Thromboembolie (VTE). Sie tritt in den Industrieländern bei etwa einer von 1000 Personen pro Jahr auf und steigt mit dem Lebensalter kontinuierlich an.

Bei Erstmanifestation der Krankheit hat ein Drittel der Patienten eine PE und zwei Drittel eine alleinige TVT. Die Mortalität innerhalb des ersten Monats nach Diagnosestellung beträgt bei alleiniger TVT etwa sechs Prozent und ist bei PE auf zwölf Prozent erhöht.

Die Frühsterblichkeit ist neben der Thromboselokalisation (TVT oder PE) assoziiert mit dem fortschreitenden Lebensalter, dem Nachweis eines Malignoms sowie einer gleichzeitig vorliegenden kardiovaskulären Erkrankung. Schwere Folgekrankheiten sind das postthrombotische Syndrom und die chronische pulmonale Hypertonie. Bei bis zu 70 Prozent der betroffenen Patienten findet sich keine eindeutige Erklärung für die VTE (= idiopathische Genese).

Zu den Risikofaktoren gehören Malignome, thrombophile Gerinnungsstörungen, Operationen/Traumen, ein hormoneller Einfluss (Schwangerschaft, Kontrazeption) und schwere Entzündungsreaktionen (wie zum Beispiel aktuell die COVID-19-Infektion).

Frauen im gebärfähigen Alter haben mit zwei bis fünf Fällen je 10 000 pro Jahr ein eher geringes Thromboserisiko. Dieses erhöht sich aber unter Hormoneinfluss, und zwar in der Schwangerschaft auf das bis zu 6-Fache und im Wochenbett sogar auf das 22-Fache.

 

Risiko Antibabypille

Die Einführung der ersten Verhütungspille im Jahr 1960 zählt zu den großen medizinischen Innovationen. Inzwischen ist gut belegt, dass die Einnahme mit einem Thromboserisiko behaftet ist. Dieses ist bei kombinierter Applikation von Östrogen plus Gestagen am höchsten und steigt in Abhängigkeit von der Art des Gestagens auf bis zu zwölf je 10 000 Frauen pro Jahr.

Das Thema ist insofern weiterhin relevant, als bis zu 72 Prozent der 14 bis 25-jährigen Frauen in Deutschland mit einem kombinierten oralen Kontrazeptivum verhüten. Bei einer sogenannten Inanspruchnahme-Population in gynäkologischen Praxen waren es bei den 15 bis 19-Jährigen sogar 86 Prozent.

Erhöhte Vorsicht bei geplanter Einnahme ist geboten, wenn weitere Thromboserisiken bestehen wie Lebensalter über 35 Jahren, erhöhter BMI von mehr als 30 bis 35, Rauchen, eigene oder familiäre Vorgeschichte bezüglich VTE und/oder eine thrombophile Gerinnungsstörung. Alle diese Faktoren sind sorgfältig zu erfragen und bei der Wahl des geeigneten Verhütungsmittels zu berücksichtigen.

Auch postmenopausale Frauen benötigen eine Hormonsubstitution, dann zur Linderung von Wechseljahresbeschwerden. Hierbei ist das Thromboserisiko kaum erhöht, da die Hormone in einer anderen Zusammensetzung und vorzugsweise transdermal verabreicht werden.

 

Therapie der venöse Thromboembolie

Die Therapie der venöse Thromboembolie erfolgt vorzugsweise nicht invasiv mit gerinnungshemmenden Medikamenten. Bei einer hämodynamisch instabilen pulmonalen Embolie besteht wegen der hohen Mortalität allerdings die Indikation zur sofortigen Wiedereröffnung der verschlossenen Strombahn, anschließend wird mit einem Gerinnungshemmer weitertherapiert.

Unter den gerinnungshemmenden Medikamenten werden heute in den meisten Fällen die direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) den Vitamin-K-Antagonisten vorgezogen. Die Behandlungsdauer beträgt mindestens drei bis Monate. Das Rezidivrisiko ist bei der häufigen idiopathischen Thrombose (= Genese unklar; siehe oben) nach Absetzen der Medikation hoch mit bis zu 30 Prozent innerhalb von fünf Jahren, also sechs Prozent pro Jahr.

Die Antikoagulationsdauer bedarf dann oft einer Einzelfallentscheidung eines hämostaseologisch und gefäßmedizinisch geschulten Arztes unter Berücksichtigung zahlreicher Begleitumstände.

 

Venöse Thromboembolie bei Krebserkrankungen

Neben Herz-Kreislauf-Krankheiten nehmen in unserer immer älter werdenden Bevölkerung auch die Krebserkrankungen zu. Das rückt Krebspatienten mit venöse Thromboembolie in den Fokus. Bis vor Kurzem waren in dieser Situation niedermolekulare Heparine als subkutane Injektion die Therapie der ersten Wahl.

Die aktuelle Studienlage lässt nun den Einsatz bestimmter DOACs zu. Voraussetzung dafür sind eine stabile Krankheitssituation und ein niedriges Blutungsrisiko. Es hat sich gezeigt, dass Patienten mit Tumoren im Gastrointestinaltrakt und im Urogenitaltrakt oft ein erhöhtes Blutungsrisiko unter DOACs aufweisen und in der Regel von dieser Therapie auszunehmen sind. Was bleibt uns zu tun?


Appell an alle

1. Gehen wir bei einem reproduzierbaren, belastungsabhängigen Muskelschmerz im Bein zum Arzt; dahinter kann sich eine PAVK verbergen! Plötzliche Beinschmerzen mit Beinschwellung sowie akute Luftnot und Brustschmerzen können erste Symptome einer venösen Thromboembolie sein und bedürfen der sofortigen Abklärung und Therapie (Heparin bereits bei Verdacht!).

2. Achten wir auf einen gesunden Lebensstil und auf ausreichende Bewegung und lassen wir kardiovaskuläre Risikofaktoren durch regelmäßige Kontrollen beim Hausarzt ausschalten, zumindest aber optimieren!


Appell an behandelnde Ärzte

1. Bei fehlenden Fußpulsen plus Claudicatio intermittens eine Dopplerverschlussdruckmessung (ABI) durchführen zur Sicherung beziehungsweise zum Ausschluss einer PAVK.

2. Statin für jeden Patienten mit PAVK unabhängig von seinem Cholesterinspiegel! Bei Statin-Unverträglichkeit einen anderen Fettsenker einsetzen. Einen LDL-Cholesterin-Wert um 70 mg/dl anstreben.

3. Thrombozytenfunktionshemmer bei symptomatischer PAVK, vorzugsweise Clopidogrel.

4. Bei kritischer Extremitätenischämie sofortige Bildgebung und Intervention beim Spezialisten in einem Gefäßzentrum wegen hoher Amputationsgefahr.

5. Bei venöser Thromboembolie antikoagulieren, vorzugsweise mit DOACs.

6. Die Dauer der Antikoagulation bei VTE ist von vielen Faktoren abhängig, darunter Genese, Lokalisation und Rezidivneigung. Beurteilung durch einen Gefäßspezialisten einholen!

7. Prä- und postmenopausale Hormontherapie sind häufig erforderlich und erfordern bei erhöhtem Thromboserisiko die sorgfältige Auswahl mit dem geringsten Risiko.


Literatur:

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Quelle:

Bedeutendste Ursache für Morbidität und Mortalität: Warum Gefäßerkrankungen mehr Aufmerksamkeit brauchen. Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle. Fachärztin für Innere Medizin, Schwerpunkt Angiologie, Phlebologie, Hämostaseologie Krankenhaus Nordwest Frankfurt am Main

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