Sowohl die FDA als auch die EMA warnen vor der Gefahr einer diabetischen Ketoazidose bei Patienten, die mit SGLT2-Inhibitoren behandelt werden.
Früher wurde eigentlich nur bei Patienten mit Typ 1-Diabetes das Risiko einer diabetischen Ketoazidose, der lebensgefährlichen Stoffwechselentgleisung, gefürchtet. Ursache einer solchen diabetischen Ketoazidose ist absoluter Insulinmangel, der den Blutzucker deutlich ansteigen lässt. Dann gelangt die Glukose nicht mehr in die Zellen, der Körper muss über Fette und Ketonkörper Energie gewinnen und es kommt zu einer Übersäuerung des Blutes, was zum diabetischen Ketoazidose typischen Acetongeruch der Atemluft führt.
Die diabetische Ketoazidose (DKA) ist die gefährlichste Akutkomplikation bei Typ 1-Diabetes im Kindes- und Jugendalter – verursacht durch einen absoluten oder relativen Insulinmangel in Kombination mit erhöhten Spiegeln kontrainsulinärer Hormone. Lipolyse, Glykogenolyse und Glukoneogenese werden in Folge gesteigert, die periphere Glukoseutilisation reduziert sich und es kommt zur Hyperglykämie und metabolischen Azidose. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens der diabetischen Ketoazidose ist vor allem zu Beginn der Typ 1-Diabetes-Erkrankung erhöht, aber auch bei bereits diagnostiziertem Diabetes im weiteren Verlauf der Erkrankung ist ein Risiko gegeben. Ende 2015 und Anfang 2016 haben die US-amerikanische Arzneimittelagentur FDA und die Europäische Arzneimittel-Agentur EMA davor gewarnt, dass auch bei Patienten, die mit SGLT2-Inhibitoren behandelt werden, die Gefahr einer diabetischen Ketoazidose erhöht ist.
Patienten über Symptome der diabetischen Ketoazidose informieren
Patienten, die mit SGLT2-Inhibitoren – Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin – behandelt werden, sollten von ihren behandelnden Ärzten vor allem über folgende mögliche Symptome der diabetischen Ketoazidose informiert werden:
- Übelkeit und / oder Erbrechen
- schnelle und tiefe Atmung
- übermäßiger Durst
- ungewöhnliche Erschöpfung oder Müdigkeit
- schneller Gewichtsverlust,
- Bauchschmerzen,
- Verwirrtheit,
- ein süßer Geruch der Atemluft,
- ein süßer oder metallischer Geschmack im Mund
- abweichender Geruch von Urin oder Schweiß
Patienten sollten bei Auftreten dieser Symptome sofort ihren Arzt zu konsultieren, gegebenenfalls sollt die Behandlung mit SGLT2-Inhibitoren abgebrochen werden. Erst wenn eine andere Ursache einer diabetischen Ketoazidose gefunden wurde, können die Wirkstoffe wieder eingesetzt werden. Zu den Risikofaktoren einer sogenannten atypischen diabetischen Ketoazidose gehören zu wenige Insulin sezernierende Zellen, eine beschränkte Nahrungsaufnahme oder schwere Austrocknung, ein erhöhter Bedarf an Insulin aufgrund von Krankheit, Operation oder Alkoholmissbrauch sowie eine plötzliche Veringerung des Insulins. Dementsprechend gilt für behandelnde Ärzte auch die Empfehlung, bei Patienten, die aufgrund einer schweren Krankheit oder größerer chirurgischer Eingriffe stationär behandelt werden, die medikamentöse Behandlung mit SGLT2-Inhibitoren vorübergehend einzustellen.
Behandlung der diabetischen Ketoazidose
Wegen der Schwere des Krankheitsbildes der diabetischen Ketoazidose ist unbedingt eine stationäre Behandlung erforderlich. Entscheidend zur Leitlinien gerechten Behandlung der diabetischen Ketoazidose sind Maßnahmen gegen Dehydratation, Azidose beziehungsweise Ketose, die Normalisierung des Blutzuckerspiegels, Vermeiden von Komplikationen sowie die Identifikation mögliche Auslöser und Gegenmaßnahmen.
Folgende Untersuchungsschritte gehen der Therapie der diabetischen Ketoazidose voraus:
- Betroffene Patienten wiegen und Gewichtsverlust berechnen, um das Ausmaß der Dehydratation herausfinden zu können
- Beurteilung des Bewusstseins des Patienten
- Laboruntersuchungen mit Blutgasanalyse, Blutzucker, Elektrolyte, Keton-Messung (Blut oder Harn)
Entscheidend für Behandlung der diabetischen Ketoazidose ist eine etwa zwei Tage lang andauernde gleichmäßige Rehydrierung durch eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr mit 0,9%iger Kochsalzlösung, wobei die notwendige Menge vom Grad der Dehydrierung abhängt. In den aktuellen Leitlinien wird ein initialer Flüssigkeitsbolus von 10(–20) ml/kg/h nur mehr bei Schockzuständen empfohlen. In den ersten 24 bis 48 Stunden muss der Patient dauerhaft überwacht werden, stündlich sollte der Bewusstseinszustand des Patienten überprüft werden. Weiters sind regelmäßige Kontrollen der Blutgase, der Elektrolyte und der Ketone angezeigt.
Die zur Normalisierung des Blutzuckers notwendige Insulintherapie sollte erst 1 bis 2 Stunden nach Beginn der Flüssigkeitszufuhr durchgeführt werden, um mögliche Komplikationen einer zu frühen Insulingabe wie die Entwicklung eines Hirnödems zu vermeiden. Empfohlen wird eine niedrig dosierte kontinuierliche intravenöse Insulinzufuhr von 0,05(–0,1) IE/kg KG. Hinzu kommt die Notwendigkeit einer Kaliumsubstitution, die durch den wiederholt zu kontrollierenden Serum-Kaliumspiegel festgelegt wird. Gleich zu Beginn der Insulintherapie sollte auch ein Kalium-Bypass eingesetzt werden.
