Eine maximale Cholesterinsenkung bringt Vorteile: neue Wirkstoffe sollen helfen, sehr niedrige Spiegel von LDL-Cholesterin in der Praxis zu erreichen.
Die derzeitige Datenlage zeigt, dass ein niedrigerer Plasma-Spiegel von LDL-Cholesterin zu einem niedrigeren Herz-Kreislaufrisiko führt. Die LDL-Cholesterin-Senkung wird üblicherweise durch die Einnahme von Statinen erreicht. Dass diese bei Risikopatienten Herzinfarkte verhindern können, wurde in einer Vielzahl von Studien gezeigt.
Allerdings war bis vor kurzem nicht klar, ob das wirklich an der LDL-Senkung liegt, oder ob nicht vielleicht andere, zum Beispiel entzündungshemmende, Wirkungen der Statine ausschlaggebend sind. Die Ergebnisse der Studie IMPROVE-IT[1] konnten hier kürzlich zeigen, dass tatsächlich das LDL-Cholesterin der entscheidende Faktor ist. In dieser Untersuchung erhielten Patienten nach Herzinfarkt entweder eine starke Cholesterinsenkung mit hochdosiertem Simvastatin oder Simvastatin und zusätzlich Ezetimib, einem Wirkstoff, der die Cholesterin-Aufnahme aus dem Darm reduziert. In beiden Armen der Studie sank das LDL deutlich und kam in den Bereich der von den Fachgesellschaften empfohlenen Zielwerte, wobei in der Ezetimib-Gruppe eine noch ausgeprägtere Absenkung erreicht wurde (53,2 mg/dL vs 69,9 mg/dL). Dieser Vorteil äußerte sich über einen Beobachtungszeitraum von 96 Monaten letztlich auch in einer Senkung des Herzinfarkt- und Schlaganfallrisikos. Besonders ausgeprägt war die Risikoreduktion mit 21 Prozent bei den ischämischen, also durch eine Thrombose verursachten, Schlaganfällen. Prof. Maurer: „‘The lower the better’ – dieses Prinzip belegt IMPROVE-IT. Selbst im Vergleich zu einer sehr guten Cholesterinsenkung bringt eine noch stärkere Cholesterinsenkung immer noch Vorteile. ”
Neue, stärkere Cholesterin-Senker
Mittlerweile sind mit der Gruppe der PCSK9-Inhibitoren neue Medikamente auf den Markt gekommen, die eine extreme Cholesterinsenkung möglich machen. PCSK9-Inhibitoren gehören zu den Biologika und müssen in Abständen von einigen Wochen injiziert werden. Befürchtungen, sehr tiefe LDL-Cholesterin-Spiegel könnten gesundheitsschädlich sein, zum Beispiel in Bezug auf das Nervensystem, haben sich bisher nicht bewahrheitet. Dafür gab es aber in den Studien zu den PCSK9-Inhibitoren keinerlei Hinweise – selbst bei jenen Patienten, bei denen der LDL-Cholesterin-Spiegel bis auf unter 25 mg/dL abfiel.
Patienten, die keine Statine vertragen, kann in Zukunft mit PCSK9-Inhibitoren geholfen werden. Diese echte Statin-Unverträglichkeit ist jedoch relativ selten. Eine wichtige Patientengruppe istHochrisikopatienten, die trotz maximaler Statintherapie die LDL-Zielwerte nicht erreichen. Diese Gruppe könnte in absehbarer Zeit wachsen. Prof. Maurer: „Ich denke, es wird in den nächsten Jahren zu einer weiteren Senkung der empfohlenen Zielwerte für LDL-Cholesterin kommen. Bei Hochrisiko-Patienten möglicherweise auf 50 mg/dL oder darunter. Das wird man mit Statinen und Ezetimib in vielen Fällen nicht erreichen können, mit den neuen LDL-Senkern hingegen schon.“
Wirkungsweise der PCSK9-Inhibitoren
Angriffspunkt der PCSK9-Inhibitoren ist die Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9), eine Serinprotease, die LDL-Rezeptoren an der Zellmembran von Leberzellen abbaut. Ist weniger PCSK9 vorhanden, bleiben mehr Rezeptoren an der Oberfläche und können LDL-Cholesterin aufnehmen. So wird LDL-Cholesterin aus der Zirkulation entfernt. Eine geringere Zahl von LDL-Rezeptoren führt daher zu höheren LDL-Spiegeln im Plasma. Der Rezeptor samt des daran gebundenen LDL-Cholesterins wird per Endozytose in die Leberzelle aufgenommen, wo das LDL-Cholesterin weiter abgebaut wird. Die Rezeptoren werden gewissermaßen rezykliert und zurück zur Zellmembran transportiert, wo sie erneut LDL-Cholesterin aufnehmen. Je weniger PCSK9 vorhanden ist, desto mehr Rezeptoren gelangen wieder an die Oberfläche der Zelle. Bei Menschen, die aufgrund einer genetischen Mutation sehr wenig PCSK9 haben, bleiben die LDL-Cholesterin-Spiegel ein Leben lang sehr niedrig. Das bringt den Betroffenen keinerlei Nachteile, sondern im Gegenteil ein extrem geringes Risiko, eine kardiovaskuläre Erkrankung zu entwickeln. Aus dieser Beobachtung wurde geschlossen, dass die Hemmung von PCSK9 sicher ist.
Literatur:
