Donnerstag, Juni 13, 2024

Den Ursachen der Schizophrenie auf der Spur

Die genauen Ursachen der Schizophrenie sind unbekannt, vermutet wird ein Zusammenspiel zahlreicher Faktoren wie Vererbung und Umweltfaktoren etc.

Im Grunde genommen gibt es heute verbesserte Kriterien zur Diagnose der ­Schizophrenie. Jedenfalls hat die psychiatrische Erkrankung eine bemerkenswerter Heterogenität der Symptomatik und des Verlaufs. Allerdings kann man die enorme Komplexität der Zusammenhänge aber immer besser erkennen. Wer vor mehr als 40 Jahren begonnen hat, psychiatrisch zu arbeiten, weiß, das es eines der heißen Themen der damaligen Zeit war. Was ist Schizophrenie, was sind ihre Ursachen?

Ist Schizophrenie eine organische Erkrankung, die, genetisch bedingt, einen eigengesetzlichen Verlauf nimmt und die einzig und alleine durch Neuroleptika behandelbar ist? Oder eine umweltbedingte Störung, die durch Traumatisierungen in der ganz frühen Kindheit, durch eine »schizophrenogene Mutter«, »Double-bind«-Kommunikation oder andere verrückt-machende Familiensysteme verursacht ist und daher psychotherapeutisch zu behandeln ist? Oder am besten gar keine Krankheit, sondern nur ein krankmachendes Etikett, das missliebigen Menschen angeheftet wird, am besten zu beheben, wenn man die Psychiatrie abschafft?


Überblick über verschiedene Ursachen der Schizophrenie

Anomalien bei mehreren Neurotransmittern wie beispielsweise dopaminerge, serotonerge und alpha-adrenerge Hyperaktivität oder glutaminerge und GABA-Hypoaktivität

Grundlegende Rolle der Genetik bei der die Entwicklung einer Schizophrenie

Schwangerschaft und Geburt: Abnormale fetale Entwicklung und geringes Geburtsgewicht, Schwangerschaftsdiabetes, Präeklampsie, Kaiserschnitt im Notfall und andere Geburtskomplikationen, Unterernährung der Mutter und Vitamin-D-Mangel, Wintergeburten – verbunden mit einem um 10% höheren relativen Risiko

Städtischer Wohnsitz gehört ebenso zu den Ursachen: erhöhtes Risiko, an Schizophrenie zu erkranken, von 2 bis 4%

Migration: Laut einer in Großbritannien durchgeführten Studie ist die Häufigkeit bei Kindern afrikanischer und karibischer Migranten im Vergleich zu Kaukasiern bis zu zehnmal höher.

Cannabis gehört zu den wichtige Ursachen der Schizophrenie. Bei umfassenden Studien zu Cannabiskonsum und Psychose deutete sich ein bis zu 40% erhöhtes Risiko an.


Verständnis der Schizophrenie ist heute abgeklärter

Die weiland erlebte Vehemenz (aber auch der Unterhaltungswert) bleibt heutzutage den Experten dieser Diskussionen erspart. Unser Verständnis der Schizophrenie ist heute abgeklärter. Die oben angeführten psychologischen und soziologischen Theorien haben sich empirisch zumeist nicht belegen lassen, was aber nicht heißt, dass soziale Faktoren keinen Einfluss hätten.

Und im biologischen Bereich gibt es zahlreiche differenzierte Forschungsansätze, die auch das Versprechen in sich tragen, die biologischen Konsequenzen sozialer und psychologischer Prozesse besser zu verstehen.

Trotz der stark verbesserten Relia­bilität der Diagnose Schizo­phrenie durch die operationalisierten Diagnosekriterien im DSM-III/IV und ICD-10 bleibt die Schizophrenie eine Erkrankung von bemerkenswerter Heterogenität der Symptomatik und auch des Verlaufes. Der Anteil an Patienten mit langfristig positivem Verlauf in den Studien variiert stark – im Mittel liegt er bei einem Viertel der Patienten.

Noch vielfältiger wird das Bild, wenn man über die Grenzen der definierten Erkrankung hinausgeht und auch Abortivformen miteinbezieht – die sogenannten Störungen des schizophrenen Spektrums (dazu rechnet man u.a. schizophreniforme Störungen, akute polymorphe psychotische Störungen, schizotype Persönlichkeitsstörung).

 

Zentraler Begriff Vulnerabilität im Zusammenhang mit den Ursachen der Schizophrenie

Der zentrale Begriff im Zusammenhang mit den Ursachen der Schizophrenie ist die Vulnerabilität. Das bezeichnet eine Disposition, schizophrene Symptome zu entwickeln, die stark genetisch determiniert ist und durch Umweltfaktoren modifiziert werden kann. Diese Vulnerabilität kann klinisch stumm sein. Sie kann aber auch in subsyndromal ausgeprägten Symptomen oder Störungen des schizophrenen Spektrums oder dem Vollbild der Schizophrenie äußern.

Unspezifische belastende Ereignisse, sei es im körperlichen oder im psychosozialen Bereich, bekommen durch die Interaktion mit dieser Vulnerabilität einen besonderen pathogenen Stellenwert.

Andererseits können protektive Faktoren im Individuum oder in der Umwelt die Vulnerabilität reduzieren. Bezüglich der Fragen, worin diese Vulnerabilität besteht und auf welchem Weg sie die Entstehung von Schizophrenie begünstigt, sind im letzten Jahrzehnt bedeutende Fortschritte erzielt worden.

Allerdings ist für alle zu nennenden Risikofaktoren anzumerken, dass ihr Effekt meist gering ist (Erhöhung des Risikos um den Faktor 2-3) und sie jeweils nur bei einem kleinen Teil der Patienten zu finden sind, sodass wir auch hier von einer großen Heterogenität der Ursachen ausgehen müssen.

 

Neuronale Entwicklungsstörung

Im Gegensatz zur früheren Konzeption, dass Schizophrenie eine Erkrankung ist, die erst in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter beginnt, gibt es zahlreiche Hinweise dafür, dass die Disposition zur Erkrankung, zumindest bei einem Teil der Betroffenen, schon intrauterin entsteht.

Schädliche Einflüsse wie Infektionen oder Unterernährung der Mutter im zweiten Trimenon der Schwangerschaft, erhöhen das Schizophrenie-Risiko des Kindes. Aber auch Komplikationen bei der Geburt erhöhen das Risiko.

Aus Kohortenstudien konnte man erkennen, dass Kinder, die später an Schizophrenie erkrankten, sich von klein auf durch eine verzögerte motorische Entwick­lung, weniger soziale Interaktionen und schlechtere Schulleistungen von ihren Altersgenossen unterschieden – Veränderungen, deren Ausmaß allerdings so diskret und unspezifisch ist, dass sie zwar bei der Untersuchung großer Kollektive statistisch nachweisbar sind, im Einzelfall aber nicht ausreichen, um Risikopersonen identifizieren zu können.

Einige Untersuchungen zeigten Veränderungen der Zellschichtung im Cortex von Hippocampus und Frontalhirn bei Schizo­phrenen. Man leitete daraus die Hypothese ab, dass eine der Ursachen der Schizophrenie Unregelmäßigkeiten bei der Einwanderung der Neurone in die Großhirnrinde sind, was zu einer Störung der Vernetzung der verschiedenen Zellsysteme führt. Diese gestörte »connectivity« kann beim Kind zu den geschilderten diskreten Veränderungen führen und beim Erwachsenen die Grundlage für die psychotische Dekompensation darstellen.

 

Suche nach beteiligten Genen

Das Risiko, an Schizophrenie zu erkranken, ist zehnmal höher, wenn ein Angehöriger ersten Grades ebenfalls betroffen ist. Aus Zwillingsstudien weiß man, dass dieses Risiko vor allem durch genetische Faktoren und nicht durch die geteilte Umwelt transportiert wird. Ausgehend von diesen Befunden sind große Anstrengungen unternommen worden, jene Gene zu finden, die maßgeblich für die Entwick­lung der Schizophrenie verantwortlich sind.

Die Proteine Dysbindin (kodiert auf Chromosom 6) und Neuregulin (kodiert auf Chromosom 8), beide sind verantwortlich für neuronale Plastizität, haben zuletzt die größte Beachtung gefunden. Leider ließen sich von den weit über 100 verschiedenen in Assoziationsstudien gefundenen Kandidatengenen nur wenige auch in Folgeuntersuchungen replizieren.

Mit Sicherheit kann man heute nur sagen, dass es höchst unwahrscheinlich ist, dass Schizophrenie durch ein einziges Gen vermittelt wird und dass es wahrscheinlich ist, dass viele verschiedene Gene beteiligt sind.

Wahrscheinlich ist auch, dass das bloße Suchen nach den Genen zu kurz greift und dass man auch die Prozesse, die die Gene steuern und die daraus resultierenden Proteine miteinbeziehen muss, wobei Umweltfaktoren offenbar einen Einfluss auf die Aktivierung von Genen haben.

 

Externe Einflüsse bei Schizophrenie

Im Grunde genommen erhöhen ungünstige soziale Verhältnisse wie Arbeitslosigkeit, geringes Einkommen und geringer Wohnraum das Risiko für Schizophrenie. Weiter sind Risikofaktoren eine schlechte familiäre Situation mit mangelnder Kommunikation. Schließlich erhöht auch das Leben in der Stadt, vor allem Großstadt, sowie dort geboren zu werden das Risiko. Der bislang stärkste beobachtete Ursache unter den sozialen Faktoren kommt der sozialen Marginalisierung zu, bei dem Bevölkerungsgruppen an den Rand der Gesellschaft gedrängt werden. Wobei das vor allem bei Minderheiten und Migranten der Fall ist.

Bei Einwanderern erhöht sich durchschnittlich das Risiko für Schizophrenie in der ersten Generation um den Faktor 3. hingegen in der zweiten Generation bereits um den Faktor 4,5. Besonders betroffen sind Migranten schwarzer Hautfarbe bei weißer Mehrheitsbevölkerung.

 

Symptome einer gestörten Informationsverarbeitung

Unter dem Strich leiden Schizophrenie-Patienten an kognitiven Störungen in mehreren Bereichen. Beispielsweise bei der Aufmerksamkeit, dem episodischen Gedächtnis, dem Arbeitsgedächtnis sowie bei exekutiven Funktionen. Elektophysiologisch sind zahlreiche Paradigmen entwickelt worden, die Informationsverarbeitung quantifizierbar machen. Beispielsweise in Form von Ereignis korrelierten evozierten Potentialen.

In vielen dieser Untersuchungen zeigen Schizophrene abnorme Werte. Und zwar Personen sowohl in akuten Krankheitsphasen (»state-marker«) als auch in Phasen ohne psychotischer Symptomatik (»trait-marker«).

Nahe Angehörige Schizophrener weisen in solchen Untersuchungen oft auch veränderte Werte in geringerem Ausmaß auf. Viele der schizo­phrenen Symptome lassen sich daher gut als Resultat einer zugrunde liegenden Störung der Informationsverarbeitung interpretieren.

Eine faszinierende Theorie der schizophrenen Störung liegt in der Annahme, dass sie Folge einer irregulären Aktivität der Verbindung zwischen der Area ventralis tegmentalis (VTA) und dem Nucleus accumbens ist.

Die Neurone der VTA schütten immer dann am N. accumbens Dopamin aus, wenn irgendetwas besonders ist – sie generieren Bedeutung, sind gewissermaßen der Textmarker des Gehirns, wo alle Erlebnisse, die etwas Besonderes sind, gekennzeichnet werden.

Interessanterweise greifen fast alle Suchtmittel direkt oder indirekt an dieser Struktur an und stimulieren sie (was offenbar das Wesen von Suchtmittel ist. Substanzen, die sich eine besondere Bedeutung für unser Leben durch diese Stimulation erzwingen können). Für die Schizophrenie liegt die Bedeutung dieser Struktur darin, dass sie irregulär, ohne entsprechenden Anlass aktiv ist. Dabei entstehen für den Betroffenen besondere Bedeutungen in sinnleeren Kontexten. Es kommt zu einem Zustand, der fast zwangsläufig zur Entwicklung von Wahnideen führt, um das Sinnlose irgendwie begreifbar zu machen.

 

Auf den Spuren der Ursachen für Schizophrenie mit Bildgebenden Verfahren

Die wichtigsten Forschungs­instrumente stellen die modernen strukturellen und funktionellen bildgebenden Verfahren, genetischen Untersuchungen sowie die neurophysiologischen und neuropsychologischen Untersuchungen dar. Wahrscheinlich sind die psychotischen Symptome der Schizophrenie – Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen – zu unspezifisch, um die zugrunde liegenden Pathomechanismen aufzuspüren.

Man kann sie mit einem Fieberzustand vergleichen, wie dieser können auch die psychotischen Symptome viele Ursachen haben, selbst innerhalb des Störungsbildes, das wir heute als Schizophrenie bezeichnen.

Die wahrscheinlich fruchtbarste Forschungsstrategie ist die Suche nach »Endophänotypen«, das sind gut messbare Auffälligkeiten, die sich bei Schizophrenen gehäuft finden, wie beispielsweise Veränderungen der Augenfolgebewegungen, des Volumens bestimmter Hirnareale, der elektrophysiologischen Antworten auf diverse Reizmuster oder der kognitiven Leistungen.

Bei diesen, sozusagen in einer tieferen Schicht als die psychotischen Symptome liegenden Funktionsstörungen, könnte es eher gelingen, die dafür verantwortlichen Gene zu identifizieren.

SCHIZOPHRENIE-ABB1

Abbildung 1 zeigt diese hypothetischen Zusammenhänge. Genetische Faktoren führen zu Veränderungen basaler Mechanismen der Informationsverarbeitung, die in der Kombination mit anderen derartigen Veränderungen die Vulnerabilität darstellen. In Interaktion mit günstigen oder ungünstigen Umweltfaktoren entsteht ein Kontinuum von Störungen. Das reicht von einem Zustand ohne klinisch fassbare Störung, über minimale, subsyndromale Veränderungen ohne Krankheitswert, zu Störung des schizophrenen Spektrums, bis hin zur Schizophrenie reicht.

 

Die »menschlichste« aller Krankheiten

Schizophrenie wird von den meisten Menschen als etwas Fremdes und schwer Einfühlbares wahrgenommen. Die moderne Sicht bringt uns Schizophrenie als Störung der Informationsverarbeitung näher. Das ist jener unendlich komplexe Vorgang, der es uns erlaubt, zu erkennen, zu planen und zu kommunizieren. Und der weiter so selbstverständlich funktioniert, dass wir uns im Alltag kaum je darüber Gedanken machen.

Erst wenn sich Probleme einstellen, merken wir an der Vielfalt der Störungsbilder die darunterliegende Komplexität. Es sind gerade die höchsten Funktionen, die, die uns am meisten zum Menschen machen, die bei der Schizophrenie betroffen sind.

Die Schizophrenie ist damit gewissermaßen die »menschlichste« aller Krankheiten. Wir sollten etwas dankbarer sein, dass dieses Wunderwerk in unserem Kopf so erstaunlich häufig gut funktioniert.

In der Behandlung ist gerade das große Verständnis der Ärzte mit ihren Patienten von großer Bedeutung. In diesem Zusammenhang bekommt heute der Prozess Shared Decision-Making immer mehr Bedeutung. Bei dem stellt der Arzt den Patienten klare und vollständige medizinische Informationen über mögliche Therapien zur Verfügung. Zudem informiert er die Patienten über seine Präferenzen.


Literatur:

Manassa Hany; Baryiah Rehman; Jennifer Chapman. Schizophrenia. StatPearls [Internet]. Last Update: May 22, 2022.

Fiorillo A, Barlati S, Bellomo A, et al. The role of shared decision-making in improving adherence to pharmacological treatments in patients with schizophrenia: a clinical review. Ann Gen Psychiatry. 2020;19:43. Published 2020 Aug 5. doi:10.1186/s12991-020-00293-4

Assion HJ, Schweppe A, Reinbold H, Frommberger U. Pharmacological treatment for schizoaffective disorder. A comparison with schizophrenia and bipolar disorder. Nervenarzt. 2019 Jan;90(Suppl 1):1-8. English. doi: 10.1007/s00115-018-0507-3. PMID: 29564469.

Chen J, Mize T, Wu JS, et al. Polygenic Risk Scores for Subtyping of Schizophrenia. Schizophr Res Treatment. 2020;2020:1638403. Published 2020 Jul 23. doi:10.1155/2020/1638403

Balter M. Schizophrenia’s Unyielding Mysteries. Sci Am. 2017 Apr 18;316(5):54-61. doi: 10.1038/scientificamerican0517-54.

Tandon R, Gaebel W, Barch DM, Bustillo J, Gur RE, Heckers S, Malaspina D, Owen MJ, Schultz S, Tsuang M, Van Os J, Carpenter W. Definition and description of schizophrenia in the DSM-5. Schizophr Res. 2013 Oct;150(1):3-10. doi: 10.1016/j.schres.2013.05.028. Epub 2013 Jun 22.


Quelle: Krankheitsmodell Schizophrenie. Prim. Univ.-Doz. Dr. Hans Rittmannsberger. MEDMIX 6/2006

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