Bei chirurgischen Eingriffen wie dem Einsetzen von Stents kommen oft Kontrastmittel zum Einsatz, wenngleich manche davon die Nieren schädigen können.
Wenn man keine Kontrastmittel einsetzen würde, so wären viele bildgebende medizinische Verfahren oft nur wenig aussagekräftig oder gar unmöglich. Das gilt auch für chirurgische beziehungsweise minimalinvasive Eingriffe wie das Einsetzen von Stents. Auch sie finden oft unter Kontrastmittelgabe statt. Wobei es für die Patienten sehr wohl beunruhigend ist, dass manche dieser Kontrastmittel auch die Nieren schädigen können.
Oft überwiegt der Nutzen dem Schaden
Jedenfalls legen aktuelle Daten nahe, ist man das Risiko, dass Kontrastmittel die Nieren schädigen, jedoch lange Zeit stark überschätzt hat. Jüngere Daten weisen darauf hin, dass die Mehrzahl akuter Nierenschäden nach Röntgen gar nicht mit einer Kontrastmittel-Gabe in Verbindung stehen. Deswegen sollten Ärzte keinesfalls voreilig auf Kontrastmittel verzichten. Denn der Nutzen einer aussagekräftigen Röntgen-Untersuchung muss immer gegen das (relativ geringe) Risiko einer Nierenschädigung abgewogen werden.
Angst vor Nierenschäden sollte die Kontrastmittel-Gabe nicht ausschließen
Im Grunde genommen müssen Röntgen-Fachärzte jedenfalls ihre Patienten vor der Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln über die Risiken aufklären und auf mögliche Schäden der Nieren hinweisen. Und zwar gilt das vor allem bei jenen Patienten, die schon vor der Untersuchung eine eingeschränkte Nierenfunktion aufweisen.
Aus Furcht vor möglichen Komplikationen lehnen die betroffenen Patienten eine Kontrastmittelgabe jedoch dann häufig ab. „Bei dieser nachvollziehbaren Reaktion geht oftmals die Tatsache unter, dass die Röntgenuntersuchung wegen einer wichtigen Frage, etwa einer Tumorsuche, angeordnet wurde und ohne Kontrastmittelgabe kaum aussagekräftig ist“, sagt Professor Dr. med. Jürgen Floege, Vorsitzender der DGIM und Direktor der Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten an der Uniklinik der RWTH Aachen.
Jodhaltige Kontrastmittel können den Nieren schaden
Bei parenteralen Kontrastmitteln handelt es sich um Substanzen, die in die Blutbahn injiziert und über die Nieren wieder ausgeschieden werden. Bei Röntgen- und Computertomographischen (CT-) Untersuchungen lassen die jodhaltigen Substanzen die Blutgefäße oder die Harnwege optisch deutlicher hervortreten und erlauben es zu beurteilen, ob beispielsweise ein „Knoten“ eine Ader ist oder ein Tumor. Speziell bei Eingriffen an Schlagadern, wie den Herzkranzgefäßen, gelten Kontrastmittel als unverzichtbar.
Allerdings verändern jodhaltige Kontrastmittel den Blutfluss durch die Nieren und Flüssigkeitsströme in den Nierenkanälchen und sie können auf Nierenzellen direkt toxisch wirken. „Es besteht kein Zweifel, dass solche Kontrastmittel prinzipiell die Nieren akut schädigen können“, sagt Professor Floege. Allerdings werde das Risiko einer klinisch relevanten Nierenschädigung heute deutlich geringer eingeschätzt als in der Vergangenheit. Das hat mehrere Gründe: Inzwischen werden inzwischen Kontrastmittel in wesentlich niedrigeren Mengen verwendet und es gibt neuere, vermutlich sicherere Substanzen.
Wenn der Nutzen überwiegt
Die wichtigste Entlastung für die Kontrastmittel komme aber von wissenschaftlichen Studien, die in den letzten Jahren veröffentlicht wurden. Sie konnten zeigen, dass Patienten nach Kontrastmittelgabe nicht häufiger unter Nierenschäden leiden als Patienten, bei denen dieselben Eingriffe oder Untersuchungen ohne Kontrastmittel durchgeführt wurden.
„Eine solche Kontrollgruppe gab es in früheren Studien meist schlicht nicht“, sagt Floege. Dadurch konnte man nicht unterscheiden, ob akute Verschlechterungen der Funktion der Nieren auf das Kontrastmittel zurückgehen. Oder ob die Verschlechterung durch den Eingriff selbst verursacht wir. Zudem werden oft nur sehr kranke Patienten untersucht, die häufig im Rahmen ihrer Krankheit in jedem Fall akute Verschlechterungen der Nierenfunktion erleiden.
Zusätzliche Infusion von Kochsalzlösung vor und nach der Kontrastmittelgabe
Trotz dieser entlastenden Ergebnisse sollten mögliche Nierenschäden in der klinischen Praxis nicht unberücksichtigt bleiben, so die DGIM. So sollten Kontrastmitteluntersuchungen bei Patienten mit bekannten Risikofaktoren – etwa einer bereits eingeschränkten Nierenfunktion oder einer Diabetes mellitus Erkrankung – mit einem möglichst geringen Volumen Kontrastmittels vorgenommen werden. Außerdem sollten auch nicht-steroidale Entzündungshemmer, die die Nieren zusätzlich belasten, oder das Diabetesmittel Metformin, möglichst pausiert werden.
Als Nierenschutz bei Risikopatienten wird zusätzlich häufig eine Infusion von Kochsalzlösung in den Stunden vor und nach der Kontrastmittelgabe eingesetzt. „Mit diesen Vorsichtsmaßnahmen muss eine notwendige Bildgebung auch den meisten Risikopatienten nicht vorenthalten werden“, ergänzt DGIM-Generalsekretär Professor Dr. med. Georg Ertl, Internist und Kardiologe aus Würzburg. Generell empfehle die DGIM auch im Rahmen ihrer Klug-entscheiden-Initiative, den diagnostischen Nutzen bildgebender Verfahren gegenüber möglicher Nierenschäden stärker zu bewerten, um den Patienten entscheidende Behandlungen nicht vorzuenthalten.
