Mittwoch, Februar 21, 2024

Harninkontinenz im Alter: stark verbreitet mit großer sozialer Bedeutung

Hilfsmittel bei Harninkontinenz im Alter helfen zwar im sozialen Umfeld. Sie sind jedoch keine Behandlung und unterstützen manchmal sogar die Inkontinenz.

Harninkontinenz wird von der International Continence Society als unfreiwilliges Austreten von Urin definiert. Es ist ein häufiges klinisches Problem und seine Inzidenz steigt mit dem Alter. Der Grund dafür, dass die Harninkontinenz im Alter immer häufiger auftritt, ist die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung. Dadurch bekommt das Problem Inkontinenz nicht nur eine neue Charakteristik. Sondern es ergibt sich auch eine neue Dimension. Bis zu den 1970er Jahren dachte man bei einer Harninkontinenz auch immer an eine Stressinkontinenz bei der Frau nach Geburten und in den Wechseljahren.

Heutzutage verlieren überwiegend ältere Menschen beider Geschlechter die Kontrolle über ihre Blasenfunktion. Dadurch leiden die betroffenen Menschen dann an einer Dranginkontinenz. Schuld daran sind oft degenerative und krankhafte zerebrale Veränderungen. Wichtig ist vor allem auch, dass dann ein entsprechendes Umfeld die Kontinenz – die Fähigkeit, den Harn zurückzuhalten – fördert.

 

Harninkontinenz im Alter ist ein weitverbreitetes Leiden

Die Harninkontinenz ist ein besonderes Problem bei gebrechlichen älteren Menschen. Aufgrund der Komplexität ist die Erkrankung für behandelnde Ärzte immer wieder eine Herausforderung für Diagnose und Therapie. Zudem ist die Harninkontinenz eine der Hauptursachen für Behinderung und Abhängigkeit der älteren Person. Und sie beeinträchtigt die psychische und physische Gesundheit.

Etwa 20% der über 70-Jährigen und 60% der Bewohner von Alten- und Pflegeheimen – Männer und Frauen gleichermaßen – leiden unter Dranginkontinenz. Obwohl uns gerade heute für die Behandlung der Dranginkontinenz – auch Urge-Inkontinenz genannt – eine Reihe von Therapieoptionen zur Verfügung stehen, interessieren sich zu wenig Ärzte, Pflegepersonen und andere betroffenen Gesundheitsberufe für die Probleme der Behandlung und Versorgung der Harninkontinenz bei älteren Menschen.

 

Die Funktion der Harnblase mit Detrusor und Sphinkter

Das kräftige Muskelsystem, das die Harnblase umgibt bzw. einen Teil dieser bildet, bezeichnet man als Detrusor. Als Sphinkter bezeichnet man im Zusammenhang mit der Harnblase den Schließmuskel, der den Vorwärts- oder den Rückwärtsfluss verhindert. Dieser Schließmuskel ist ein ringförmiger Muskel, der die Harnblase völlig abdichtet.

Die Harnblase sowie ihr Verschlussapparat haben eine zweifache Aufgabe. Sie soll den Harn speichern und dann den Harn­ entleeren. Die Reservoirfunktion der Harnblase ist dann garantiert, wenn der Sphinkter intakt ist. Und wenn sich der Detrusor auf Grund seines elastischen Gewebes ohne Anstieg des Innendruckes dehnt. Wenn man dann die Harnblase entleert, dann zieht sich der Detrusor wieder zusammen. Gleichzeitig erschlafft der Sphinkter.

 

Steuerung in Gehirn und Nervensystem

Unser Nervensystem steuert sowohl die Speicher- als auch die Entleerungsphase. Der Reflex zur Blasenentleerung ist, so wie andere lebenswichtige Reflexe auch, ein Hirnstammreflex. Die für die Koordination zwischen Detrusor und Sphinkter wichtigen Schaltstellen sind ebenfalls dort lokalisiert.

Kortex und Subkortex haben gemeinsam eine hemmende Wirkung auf den Nukleus detrusor im Hirnstamm. Über diese Kontrolle ist der Mensch in der Lage, die Harnblase willkürlich am geeigneten Ort, zur geeigneten Zeit, zügig und restharnfrei zu entleeren.

Die periphere Innervation von Harnblase und Schließmuskel ist komplex, wobei Parasympathicus, Sympathicus und somatische Nerven miteinander vernetzt sind. Für die Ruhigstellung des Detrusors in der Speicherphase ist in erster Linie der Sympathicus, für die Entleerung der Parasympathicus verantwortlich. Der quergestreifte Schließmuskel und der Beckenboden werden somatisch über den N. pudendus innerviert. Detrusor und Sphinkter können ihrer Speicher- und Entleerungsfunktion nur gerecht werden, wenn sowohl die muskulären Strukturen als auch ihre Innervation intakt sind.

In erster Linie ist es die Störung der Speicherphase, die zur Harninkontinenz führt. Die Vielfalt der Störmöglichkeiten bedingt unterschiedliche Ursachen und damit auch unterschiedliche Formen des unfreiwilligen Harnabgangs.

 

Formen und Ursachen der Harninkontinenz im Alter

Die Harninkontinenz im Altern kann sowohl durch eine Fehlfunktion der Harnblase als auch durch einen defekten Schließ­muskel, mitunter auch durch eine Kombination beider, verursacht werden. Harnstressinkontinenz entsteht – neben der Steigerung des Druckes im Bauchraum – durch Druck auf die Harnblase. Dies ist der Fall, wenn es beispielsweise durch Husten, Lachen, Niesen oder Pressen – also in Situationen, bei denen der Beckenboden in eine physische Stresssituation kommt (daher auch der Name »Stress«inkontinenz) – zum unfreiwilligen Harnabgang kommt.

Kaum ein Krankheitsbild hat in den westlichen Industriestaaten in den vergangenen Jahren mehr an sozialpolitischer Bedeutung hinzugewonnen als die Harninkontinenz im Alter.

Zwei Mechanismen können dazu führen:

  • eine Beckenbodenschwäche – etwa durch Geburt oder durch altersbedingte Veränderungen – wenn der Beckenboden nicht mehr in der Lage ist, in solchen Situationen einen Gegendruck aufzubauen,
  • eine direkte Schädigung des Schließmuskels, z.B. bei radikaler Prostatektomie oder verletzungsbedingt.

Die Harnstress-Inkontinenz ist die häufigste Form der Harninkontinenz bei Frauen zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Im Alter ist sie zunehmend mit einer Dranginkontinenz kombiniert, wobei dann die Harn-Dranginkontinenz in Bezug auf die Ursache auf den zweiten Platz verdrängt wird.

Die Harn-Dranginkontinenz ist entweder durch eine Hyperaktivität oder eine Hypersensitivität des Detrusors verursacht.

 

Klinik der Harninkontinenz im Alter

Klinisch ist die Harninkontinenz im Alter durch imperativen, letztlich willkürlich nicht kontrollierbaren Harndrang und dann unfreiwilligem Harnabgang sowie durch eine erhöhte Blasenentleerungsfrequenz gekennzeichnet. Diese »Reizblasensymptomatik« kommt immer dann zustande, wenn das normalerweise vorhandene Gleichgewicht zwischen der Stärke der afferenten Impulse aus der Peripherie (Harnblase, Harnröhre, Beckenboden sowie umgebende Organe) und der Fähigkeit des Gehirns, diese zu kontrollieren und zu modulieren, gestört wird.

Nach dem klassischen Konzept führen bei älteren Menschen in erster Linie degenerative und krankheitsbedingte Veränderungen im Zentralen Nervensystem – vor allem im Gehirn – dazu, dass die Kontrolle über den Blasenentleerungsreflex schwächer wird oder überhaupt ausfällt.

Es kommt zur »zerebral enthemmten ­Blase«. Gleichzeitig tritt häufig aucheine pathologische Verstärkung des afferenten Inputs durch Harnwegs­infekt und infravesikale Obstruktion auf. Diese Faktoren sind auch für sich allein in der ­Lage, eine Überforderung der »Schaltzentrale Gehirn« und somit Drangsymptomatik zu verursachen. Auf Grund elektronenmikroskopischer Untersuchungen muss man annehmen, dass der ­Detrusor des älteren Menschen leichter reizbar wird, sodass beim älteren Menschen alle drei Faktoren – ein Defekt in der Schaltzentrale, verstärkte Afferentierung und entsprechende Veränderungen im Blasenmuskel selbst – zur Harninkon­tinenz führen.

Insbesondere bei Frauen im mittleren Lebensalter findet man mitunter eine Reizblasensymptomatik mit Dranginkontinenz, ohne dass man eine Ur­sache nachweisen kann. Man spricht dann von einem »idiopathischen Reizblasensyndrom«, wofür in erster Linie psychische Faktoren verantwortlich gemacht werden.

 

Die Überlaufinkontinenz

Bei chronisch erhöhtem Blasenauslasswiderstand – z.B. durch eine Prostatavergrößerung oder bei Blasen­muskelschwäche, nicht selten auch durch eine Kombination von beiden – kommt es zur so genannten Überlaufinkontinenz. Die Blase füllt sich immer mehr, der Blasenmuskel wird überdehnt und letztlich führen der erhöhte Blasenbinnendruck – mitunter auch schwache Detrusorkontraktionen – zum Abpressen kleiner Harnmengen, ohne dass die Blase dabei wirklich entleert wird.

Bei etwa der Hälfte der Betroffenen von Harninkontinenz im Alter besteht eine Kombination von Detrusorschwäche und Detrusorhyperaktivität. Der durch die Detrusorschwäche entstehende Restharn verstärkt die Reizblasensymptomatik. Die Behandlung der Detrusorhyperaktivität wird bei gleichzeitig bestehender Detrusorschwäche schwieriger.

 

Neurogene Harninkontinenz

Innervationsstörungen von Harnblase und Schließmuskel können ebenfalls zum unfreiwilligen Harnabgang führen. Läsionen des Sakralmarks können unter anderem zu einer schlaffen Schließmuskellähmung führen. Dabei entsteht die neurogene Harnstressinkontinenz.

Werden suprasakral die auf- oder absteigenden Bahnen im Rückenmark lädiert – durch Unfall oder Erkrankung – kommt es im Rahmen der Reflexblase zur spinalen Reflexinkontinenz. Bei einer Zerstörung der entsprechenden Zentren im Gehirn – beispielsweise im Rahmen eines Schlaganfalls – entsteht die zerebrale Reflex­inkontinenz.

Spinale und zerebrale Reflexinkontinenz unterscheiden sich vor allem dadurch, dass bei der spinalen Reflexblase im allgemeinen auch die Koordination zwischen Detrusor und Sphinkter gestört ist – man spricht von einer Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie. Hingegen bleibt bei der zerebralen Reflexinkontinenz, wenn die Läsion suprapontin liegt, diese Koordination erhalten.

Klinisch ist die Reflexinkontinenz dadurch charakterisiert, dass der Betroffene bei fehlendem Harndranggefühl keine Kontrolle über seine Harnblase hat. Bei inkompletten Läsionen bleibt mitunter das Harndranggefühl erhalten, die Kontrolle über die Blase ist jedoch stark beeinträchtigt.

Die spinale Reflex­blase entleert sich wegen der bestehenden Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie im allgemeinen unvollständig. Restharn bei der zerebralen Reflexblase ist bei erhaltener Koordination zwischen Detrusor und Sphinkter entweder durch eine Detrusorschwäche oder durch eine strukturelle Obstruktion am Blasen­auslass bedingt.

 

Die Extrasphinktäre Harninkontinenz

Bei der extrasphinktären Harninkontinenz entsteht ein unfreiwilliger Harnabgang durch Fistel­bildung – verursacht durch Operationen oder ­Bestrahlung im kleinen Becken – oder durch angeborene Anomalien: wenn der Harnleiter keinen Anschluss an die Blase findet, sondern außerhalb des Schließmuskels in die Harnröhre oder ektop in die Scheide mündet.

Charakteristisch für die extrasphinktäre Harninkontinenz ist meist ständiges Einnässen – sowohl am Tag als auch in der Nacht. Angeborene Anomalien – wie der ektop-extra­sphink­tär mündende Harnleiter – werden mitunter erst bei näherer Abklärung dann entdeckt. Nämlich dann, wenn ein Kind, das eigentlich bereits trocken sein sollte, nach wie vor am Tag und in der Nacht einnässt.

 

Stufendiagnostik bei Harninkontinenz im Alter

Man unterscheidet heute zwischen einer Basisdiagnostik der Harninkontinenz, die von jedem Arzt vor Ort durchgeführt werden kann, und einer vertieftenden Diagnostik durch Spezialisten. Diese so genannte Stufendiagnostik ist nicht zuletzt auch deshalb notwendig, weil bei der großen Zahl von Patienten mit Harninkontinenz im Alter viel Betroffene nicht von einem Spezialisten untersucht werden.

Art und Umfang der Diagnostik ist bei den einzelnen Inkontinenzformen unterschiedlich. Dies hängt von der individuellen Situation des einzelnen Patienten ab: vom Allgemeinzustand, vom Alter und der geplanten Therapie.

Vergleichende Untersuchungen zwischen den Ergebnissen der Basisdiagnostik und einer zusätzlich durchgeführten urodynamischen Untersuchung mit ­genauer Evaluierung der Funktion von Detrusor und Sphinkter bei sonst ­gesunden Inkontinenten mit einem Durchschnittsalter von 75 Jahren haben gezeigt, dass bei etwa 85% der älteren Menschen die Situation allein auf Grund der Basisdiagnostik so weit geklärt werden kann, dass man mit einer konservativen Therapie beginnen kann.

Wenn eine nach der Basisdiagnostik eingeleitete konservative Therapie – meist handelt es sich um die Kombination von Kontinenztraining und anti­cholinerger Behandlung – der Harninkontinenz im Alter keinen Effekt zeigt, ein Nervenleiden oder eine Stoffwechselerkrankung mit bekannter Auswirkung auf die Funktion von Blase und Schließmuskel vorliegt, oder wegen der Inkontinenz ein operativer Eingriff geplant ist, so ist eine weiterführende Diagnostik durch den Spezialisten notwendig. Dasselbe gilt auch für den Nachweis einer Mikrohämaturie bei infektfreiem Harn. Art und Ausmaß der weiteren Diagnostik durch den Spezialisten hängen von der Problemstellung ab.

 

Umgebung und Umfeld als Unterstützung der Behandlung

Bei der Therapie der Harninkontinenz im Alter ist insbesondere bei Durchführung des Kontinenztrainings darauf zu achten, dass ein Umfeld besteht, das günstig für die Kontinenz ist. Gerade für diese Patienten ist Harninkontinenz nicht nur ein Problem der Harnblase und des Blasenverschlusses.

Die Wiedererlangung von Kontinenz ist nur dann möglich, wenn neben den blasenspezifischen Maßnahmen auch andere Faktoren wie die Mobilität des Betroffenen, sein Umfeld und seine ­Lebensgewohnheiten beachtet werden. Es muss eine Umgebung geschaffen werden, die die Durchführung von Maßnahmen zur Behandlung möglich und sinnvoll macht. Zu beachten sind u.a. die Wegstrecke zur Toilette und die Adaptierung der Toilette.

Die Behandlung einer Obstipation ist ebenso wichtig wie eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Denn manche ältere Menschen trinken aus Angst vor Inkontinenz auch zu wenig.

 

Aktivierende Pflege oder ­Hilfsmittel bei Harninkontinenz im Alter

Die Harninkontinenz im Alter ist eine wenig attraktive Erkrankung. Denn man kann durch Operation oder Medikamente in kurzer Zeit keine sichtbaren Erfolge erzielen. Die Katheterableitung oder die Versorgung mit Inkontinenzeinlagen sind zwar einfache, rasch durchzuführende, vielleicht auch zuerst kostengünstige Maßnahmen. Sie machen aber jedes Toilettentraining und damit die Chance zur Blasenrehabilitation, sowie zur sozialen Reintegration der Betroffenen unmöglich.

Nicht zuletzt die Komplikationen, etwa des Dauerkatheters, machen diese Behandlungsform letztlich teurer als eine aktive Therapie mittels Kontinenztraining. Gegebenenfalls kombiniert mit der Gabe von Medikamenten.

Die zunehmende Zahl der älteren Menschen in unserer Bevölkerung macht bei Inkontinenz die Versorgung mit Hilfsmitteln immer schwerer finanzierbar. Hierzu hat die Betreuung harninkontinenter Menschen in Anbetracht der Kostensituation besondere Bedeutung.

 

Hilfsmittel: So wenig wie möglich, so viel wie nötig

Hilfsmittel bei Harninkontinenz im Alter dienen zur Lösung des sozialen Problems. Die Versorgung damit stellt jedoch keine Behandlung der Inkontinenz dar. Mitunter »erziehen« sie sogar zur Inkontinenz. Im Rahmen des Inkontinenztrainings ist im allgemeinen eine Hilfsmittelversorgung bei Inkontinenz notwendig. Und zwar so wenig als möglich, aber so viel wie notwendig. Damit man im Rahmen des Trainings für eine Kontinenz dem Betroffenen die notwendige Sicherheit geben kann.

Die Behandlung nur mit Inkontinenzhilfsmitteln sollte heute auf jene Betroffene beschränkt bleiben, bei denen auf Grund einer bestehenden Immobilität und des geistigen Abbaues eine aktive Behandlung, insbesondere Trainingsmaßnahmen, nicht durchführbar sind. Dabei ist die Versorgung mit Inkontinenzhilfsmitteln einer Dauerharnableitung mittels Katheter auf jeden Fall vorzuziehen.

 

Katheter-Dauerharnableitung

Die Katheter-Dauerharnableitung ist nur dann indiziert, wenn neben der Harninkontinenz eine relevante Blasenentleerungsstörung mit nicht tolerierbarem Restharn besteht und die Situation nicht beeinflusst werden kann. In ­solchen Fällen ist allerdings dann die suprapubische Harnableitung dem transurethralen Dauerkatheter vorzuziehen. Intensive Forschungen auf dem Gebiet der Harninkontinenz hinsichtlich Ätio­logie, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie führen heutzutage auch bei Harninkontinenz im Alter zu Behandlungsergebnissen, die noch vor wenigen Jahren schwer vorstellbar waren.


Literatur:

Gabrielle Prud’homme, Leanne Alexander, Susan Orme. Management of urinary incontinence in frail elderly women. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine. Volume 28, Issue 2, February 2018, Pages 39-45. https://doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.11.004

Meyer P. Algorithms and urinary incontinence in the elderly. Assessment, treatment, recommendations and levels of evidence. Review. Prog Urol. 2017 Mar;27(3):111-145. doi: 10.1016/j.purol.2017.01.004. Epub 2017 Mar 9.


Quellen: MEDMIX November 2009; Tabuthema Harninkontinenz im Alter.

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