Das ABCD der Malariaprophylaxe: Beratung zur Malaria

Gegen Malaria gibt es keine Impfung, deswegen ist die Beratung über eine Malariaprophylaxe wichtiges Element reisemedizinischer Vorbereitung.

Malaria – in Form der Falciparum-Malaria ein akut lebensbedrohendes Krankheitsbild – stellt mit Sicherheit eine der wichtigsten Reise-assoziierten, jedoch nicht impfpräventablen Infektionskrankheiten dar. Somit kommt der Malariaprophylaxe ein hoher Stellenwert im Zuge der reisemedizinischen Beratung zu.

ABCD der Malaria-Beratung

Malariaerreger sind verschiedene Plasmodien-Spezies (Pl. falciparum – Malaria tropica, Pl. vivax und ovale – Malaria tertiana, Pl. malariae – M. quartana), die nach Durchlaufen eines exo­erythrozytären Stadiums die Erythrozyten parasitieren und somit die Krankheitssymptomatik verursachen. Überträger der Malaria sind weibliche Stechmücken der Gattung Anopheles, die sich durch eine ausgesprochene Dämmerungs- und Nachtaktivität auszeichnen. Im ABCD der Malaria-Beratung sind die wichtigsten Punkte für die Malariaprophylaxe enthalten:

• Abends und nachts Anophelesstiche verhindern
• Bewusstsein, dass während Reise in Endemiegebiet ein Malariarisiko besteht,
• Compliance bei der Einnahme der Chemoprophylaxe zur Verhinderung eines Malariaausbruches,
• rasche Diagnose und delegierte Notfallselbstbehandlung in Mit­tel-/Nieder-Risikogebieten.

Als wichtigste präventive Maßnahmen sind Expositionsprophylaxe und medikamentöse Maßnahmen anzusehen, die nur in Kombination zu einer optimalen Risikoreduktion (97%) führen. Unter Expositionsprophylaxe werden alle Maßnahmen zusammengefasst, die das Risiko von Mückenstichen minimieren:

• Wahl entsprechender Bekleidung (z.B. lange Hosen, langärmelige Hemden und Blusen),
• Verwendung von DEET- oder Picaridin-hältigen Repellentien für die Haut,
• Imprägnierung der Bekleidung mit Permethrin,
• Aufenthalt in mückensicheren Räumen (Klimaanlage, Fliegengitter),
• Verwendung von – bestenfalls imprägnierten – Moskitonetzen,
• evtl. Verwendung von Insektiziden.

Medikamentöse Malariaprophylaxe

Bei den medikamentösen Maßnahmen unterscheidet man zwischen permanenter Prophylaxe oder Notfallselbsttherapie (stand by-Medikation).

Bei der permanenten Malariaprophylaxe handelt es sich um eine Suppressivprophylaxe, d.h. der Ausbruch der Erkrankung wird durch die konsequente Einnahme eines adäquaten Medikamentes verhindert, jedoch nicht die Infektion. Voraussetzung für die Effizienz ist die konsequente Einnahme vor der Einreise, während des Aufenthaltes bis nach Verlassen des Malariagebietes (Einnahmezeitraum medikamentenspezifisch).

Notfallselbsttherapie (stand by-Medikation) bedeutet das Mitführen eines Malariatherapeutikums, das im Falle des Auftretens einer Malariasymptomatik (Schüttelfrost, hohes Fieber; Mindestinkubationszeit: 1 Woche) und fehlendem Zugang zu sofortiger Diagnostik in einer therapeutischen Dosis eingenommen wird.

Empfehlungen zur medikamentösen Malariaprophylaxe berück­sichtigen nicht nur das Malaria­risiko im Reisegebiet, sondern auch das Risiko von Nebenwirkungen, die Wirksamkeit der Medika

mente (= Resistenzsituation von Pl. falciparum), individuelle Kriterien (Kontraindikationen, Unverträglichkeiten, Compliance, Nutzen etc.) sowie eine Nutzen-Risiko-Kalkulation.

Die Risikobeurteilung im Reisegebiet erfolgt einerseits über Meldungen bzw. Schätzung in Malaria-endemischen Ländern, andererseits über Daten zu Malariaimporten bei Reisenden, wobei generell das Underreporting zu berücksichtigen ist.

Laut WHO leben ca. 40% der Weltbevölkerung (= 2,5 Milliarden Menschen) in Malariarisikogebieten, mehr als 500 Millionen erkranken jährlich schwer an einer Malaria und mehr als 1 Million Menschen sterben jährlich daran. In Afrika werden 20% der kindlichen Todesfälle durch Malaria verursacht. Ein afrikanisches Kind hat durchschnittlich 1,6 bis 5,4 Malaria­episoden pro Jahr, alle 30 Sekunden stirbt ein Kind daran.

Mehr als 90% der Malariafälle treten in Afrika südlich der Sahara auf, wo Malariaübertragung auch in den Städten stattfindet. Abgesehen vom tropischen Afrika ist auch im Amazonasgebiet in Südamerika (einige Provinzen in Brasilien, südliche Landesteile der Guyana-Staaten) sowie regional in Südostasien und Ozeanien ein hohes Malariarisiko gegeben. Die Malariaendemizität ist in weiten Teilen Asiens regional und zum Teil auch saisonal unterschiedlich.

Permanente Malariaprophylaxe

Die Indikation für eine permanente Malariaprophylaxe ist für Hochrisikogebiete (= fast ausschließlich Übertragung von Pl. falciparum) wie Afrika südlich der Sahara, regional in Südamerika (Amazonien) sowie Südostasien und Ozeanien gegeben. Eine Notfallselbsttherapie (stand by-Medikation) wird für Regionen mit mittlerem/niedrigem Malariarisiko und Pl. falciparum als nicht dominierendem Erreger empfohlen. Die Resistenzsituation von Plasmodium falciparum, dem Erreger der Malaria tropica, bestimmt die zur Verfügung stehenden Chemoprophylaktika. Zur Malariaprophylaxe sind Chloroquin, Proguanil, Mefloquin, Atovaquon/Proguanil, Artemether/Lumefantrin, Doxycyclin und Sulfadoxin-Pyrimethamin.

Bei der Medikamentwahl sind selbstverständlich individuelle Kontraindikationen (z.B. Epilepsie, neuropsychiatrische Erkrankungen wie Depressionen bei Mefloquin), bekannte Unverträglichkeiten und Medikamenteninteraktionen zu berück­sichtigen. Zusätzlich ist auch eine individuelle Aufklärung über potenzielle Nebenwirkungen (z.B. Albträume, Schlafstörungen, neuropsychiatrische Nebenwirkungen, gastrointestinale Beschwerden oder die potenzielle Phototoxizität) erforderlich, wobei das Nebenwirkungsprofil der verfügbaren Chemoprophylaktika vergleichbar ist.

Eine besondere Risikogruppe für schwere Malaria-Erkrankungen stellen Kinder und Schwangere, denen generell von Reisen in Hochrisikogebiete zur Malaria abzuraten ist.

Literatur:

Lover AA, Baird JK, Gosling R, Price RN. Malaria Elimination: Time to Target All Species. Am J Trop Med Hyg. 2018 Jul;99(1):17-23. doi: 10.4269/ajtmh.17-0869. Epub 2018 May 10. PMID: 29761762; PMCID: PMC6035869.

Cotter C, Sturrock HJ, Hsiang MS, Liu J, Phillips AA, Hwang J, Gueye CS, Fullman N, Gosling RD, Feachem RG. The changing epidemiology of malaria elimination: new strategies for new challenges. Lancet. 2013 Sep 7;382(9895):900-11. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60310-4. Epub 2013 Apr 15. Erratum in: Lancet. 2013 Sep 7;382(9895):858. PMID: 23594387.

Garcia LS. Malaria. Clin Lab Med. 2010 Mar;30(1):93-129. doi: 10.1016/j.cll.2009.10.001. PMID: 20513543.

Quelle:

Das ABCD der Malariaprophylaxe. Dr. Eva Jeschko. MEDMIX 4/2008