Mittwoch, Februar 21, 2024

Effektive Schmerztherapie beim geriatrischen Patienten

Bei geriatrischen Patienten ist die Kommunikation oft mangelhaft, deswegen ist es oft auch kompliziert, eine wirksame Schmerztherapie einzuleiten.

Tatsächlich stellen Schmerzen beim geriatrischen Patienten ein häufiges Symptom dar, dabei ist allerdings leider sehr häufig das Erkennen, aber auch eine adäquate Schmerztherapie aufgrund fehlender verbaler Kommunikation nur schwer möglich. Deswegen müssen die Therapeuten sehr aufmerksam beobachten sowie nonverbale Instrumente einbeziehen.

Im Grunde genommen erfordert eine sichere und wirksame Schmerztherapie bei geriatrischen Patienten Kenntnisse über die mit dem Altern verbundenen physiologischen Veränderungen. Das hilft bei den Herausforderungen bei der genauen Beurteilung von Schmerzen. Weiter sehr wichtig sind das Wissen um die einzigartigen Wirkungen üblicher Therapeutika auf ältere Menschen sowie die Bedeutung von Zusatztherapien.

Ein großer Teil der täglichen klinischen Arbeit wird heute geriatrischen Patienten gewidmet. Wenn man sich die demografische Entwicklung anhand der Alterspyramide und der zu erwartenden Zahlen für die nächsten Jahrzehnte ansieht, so ist erkennbar, dass der Stellenwert der alten und betagten Patienten in Zukunft steigen wird.

Bei geriatrischen Patienten kommt es zu vermehrtem Auftreten von Beschwerden und zum Teil zu altersspezifischen Krankheiten. Und damit verbunden zum Auftreten von Schmerzen, die einer entsprechenden Schmerztherapie bedürfen. Schmerzen sind subjektive Empfindungen, die weder objektiv messbar noch eindeutig beweisbar sind, aber in jedem Fall vom Arzt ernst genommen werden müssen und einer entsprechenden Behandlung zugeführt werden sollten.

 

Auswahl des Schmerzmittels

Beim geriatrischen Patienten gibt es einerseits pharmako­dynamische und pharmako­kinetische Veränderungen, die bei der Auswahl des Schmerzmittels eine Rolle spielen, andererseits stellt die Tatsache der oft fehlenden verbalen Kommunikationsfähigkeit des hochbetagten und/oder vor allem des dementen Patienten eine entscheidende Rolle.

Häufig kommt es zu unzureichender Schmerzäußerung durch den Patienten, zu inadäquater Lokalisation des Schmerzes oder zu fehlender Schmerz­erkennung durch den behandelnden Arzt oder das Pflegepersonal. Trotzdem haben der alte und der hochbetagte wie auch der Demenz kranke Patient ein Anrecht auf eine adäquate Schmerztherapie, egal ob er den Schmerz verbal oder nonverbal kommuniziert wird.

Im Grunde genommen ist es eigentlich die Aufgabe eines inter­disziplinären Teams, solche Schmerzpatienten zu erkennen. Und dieses muss dann eine entsprechende  Therapie einleiten. Denn sonst reduziert der »Teufelskreis Schmerz« die Mobilität, was in weiterer Folge einerseits zur Hilfsbedürftigkeit sowie andererseits zur sozialen Isolation führt. Dies wiederum hat zur Folge, dass Einsamkeit und Depression die geistige und körperliche Immobilität verstärken, was den Schmerzkreislauf in Bewegung hält.

 

Nonverbale Hinweise auf Schmerzen bei geriatrischen Patienten

  • Mimik

  • Undifferenziertes Schreien

  • Tachykardie

  • Schwitzen

  • Aggression

  • Unruhe

  • Schlafstörungen

  • Inappetenz

  • Depression

  • Jammern

  • Abwehrende Motorik

  • Rückzug und Isolation

Unter dem Strich gibt es hilfreiche Hilfsmittel (wie ECPA – Echelle compartementale de la douleur pour personnes agees non communicantes) zur Erfassung von Schmerz beim nonverbalen geriatrischen Patienten. Beispielsweise lassen sich damit auf drei Ebenen entsprechende Beobachtungen dokumentieren, als Hinweis für Schmerz bewerten und interpretieren.


Ebene 1 – Beobachtungen außerhalb der Pflege

  • Verbale Äußerungen: stöhnen, klagen, weinen, schreien
  • Gesichtsausdruck: Blick und Mimik
  • Spontane Ruhehaltung: Schonhaltung

Ebene 2 – Beobachtung während der Pflege

  • Ängstliche Abwehr bei Pflege: Unruhe, Aggression, stöhnen
  • Reaktionen bei der Mobilisation: klammern, Schonhaltung, Abwehr
  • Reaktion bei der Pflege von schmerzhaften Körperregionen
  • Verbale Äußerungen während der Pflege

Ebene 3 – Auswirkungen auf Aktivitäten

  • Appetit
  • Schlaf
  • Bewegung
  • Kommunikation / Kontaktfähigkeit

Pharmakodynamische und pharmakokinetische ­Besonderheiten im Alter

Besonders mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz für unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen und Arzneimittel­interaktionen auf Basis einer veränderten Pharmakokinetik und Pharmakodynamik.

Im Grunde genommen spielen bei der oralen Schmerztherapie vor allem die Veränderungen der intestinalen Absorption, die Verteilung im Organismus, der Arzneimittelstoffwechsel sowie die Ausscheidung des Arzneimittels und deren Metaboliten eine Rolle.

Beeinflussung der intestinalen Absorption

  • verlangsamte Darmmotorik
  • verzögerte Magenentleerung
  • verringerte intestinale Resorptionsfläche
  • verringerte Durchblutung im Splanchnikusbereich

Veränderte Verteilungsvolumina

  • Abnahme des Flüssigkeitsanteils am Gesamtkörper­gewicht
  • Rückgang der Muskulatur (Reduzierung der Verteilungsvolumina von hydrophilen Arzneimitteln)
  • Zunahme des relativen Fettanteils (Reduzierung der Verteilungsvolumina von lipophilen Substanzen)
  • Rückgang der Proteinsynthese mit möglicher Verminderung der Bindung an Serumalbumin und damit verbundener Erhöhung der Serumkonzentration
  • Abnahme der Stoffwechsel­leis­tung der Leber

Abnahme der Stoffwechsel­leistung der Niere

Absinken des Herzzeitvolumens

Änderung der Zahl und der Affinität der Rezeptoren

Unkontrollierbare Interaktionen bei Arzneimittel durch die im Alter häufig vorkommende Ausprobieren vieler Arnein und Behandlungen (Polypragmasie)

Anamnese und Diagnose der schmerzauslösenden Faktoren

Um eine adäquate Schmerztherapie einleiten zu können, sind

  • erstens die Erhebung einer genauen Anamnese,
  • zweitens die Erstellung einer Schmerzdiagnose sowie
  • drittens Feststellung der Schmerzintensität

von großer Bedeutung. Denn dadurch ergeben sich die möglichen Therapiemaßnahmen. Besonderes Augenmerk sollte jedenfalls auch auf die pathophysiologischen Zusammenhänge gerichtet werden. Und zwar um eine Differenzierung zwischen nozizeptiven sowie neuropathischen Schmerzen vornehmen zu können.

Sehr häufig finden sich beim geriatrischen Patienten neuropathische Schmerzen, die ihre Ursache in einer Irritation von peripheren oder zentralen (beispielsweise Thalamus) Strukturen haben und nur durch eine genaue Ana­mnese identifiziert werden können.

 

Schmerztherapie-Procedere bei geriatrischen ­Patienten

Als Grundlage der Schmerztherapie bei geriatrischen Patienten dient übrigens ebenfalls das WHO-Schema. In Hinblick auf die oben angeführten Gründe kann es in der Praxis aber manchmal sinnvoll sein, hier geringfügig abzuweichen. Beispielsweise kann man problemlos eine Stufe überspringen.

  • Eigentlich sollten die Patienten ein orale Gabe bevorzugen, um infolgedessen die Therapie besser steuern zu können. Denn dies unterstütz auch die Compliance sehr.
  • Allerdings bieten transdermale Systeme einige Vorteile hinsichtlich diverser Therapieversuche (Poly­pragmasie) sowie Schluck­störungen.
  • Im Grunde genommen ist es wichtig, dass man die Basismedikation regelmäßig einnimmt.
  • Zusätzlich sollten Ärzte ihren Patienten auch eine Bedarfsmedikation für einen möglichen Durchbruchsschmerz vorbereiten.
  • Der Behandler setzt eine Auf- oder Abdosierung ein, um schließlich die Dosis optimal zu regulieren.
  • Letztendlich werden vorbeugende Maßnahmen eingeleitet, um unerwünschte Wirkungen möglichst zu vermeiden.

Eine große Bedeutung hat jedenfalls eine angemessene Schmerzbeurteilung und die individuelle Abwägung. Und zwar in Bezug auf Kontraindikationen bei den Schmerzmitteln sowie die Schmerzqualität. Zudem muss man auch eine nicht-pharmakologische Schmerztherapie bei geriatrischen Patienten hervorheben. Schließlich könnte man damit die Schmerzbehandlung älterer Erwachsener optimieren.


Literatur:

Marttinen MK, Kautiainen H, Haanpää M, Pohjankoski H, Hintikka J, Kauppi MJ. Analgesic purchases among older adults – a population-based study. BMC Public Health. 2021 Jan 31;21(1):256. doi: 10.1186/s12889-021-10272-3. PMID: 33517898; PMCID: PMC7849135.

Bicket MC, Mao J. Chronic Pain in Older Adults. Anesthesiol Clin. 2015 Sep;33(3):577-90. doi: 10.1016/j.anclin.2015.05.011. Epub 2015 Jul 7. PMID: 26315639.

Borsheski R, Johnson QL. Pain management in the geriatric population. Mo Med. 2014 Nov-Dec;111(6):508-11. PMID: 25665235; PMCID: PMC6173536.


Quellen:

Schmerztherapie im Alter – besondere Herausforderung bei geriatrischen Patienten. OA Dr. Albin Kropfmüller. MEDMIX 8/2007.

Leitlinien in der Geriatrie. http://www.kcgeriatrie.de/g1_s3_opioide_langzeit.htm

https://campus.uni-muenster.de/fileadmin/einrichtung/allgemeinmedizin/schmerztherapie.pdf

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