Der deutliche Zusammenhang von Niere und Hypertonie wird vor allem bei einer Bluthochdruck begünstigten Niereninsuffizienz deutlich.
Bluthochdruck und die daraus resultierenden Endorganschäden wie Schlaganfälle, Herzinsuffizienz, Herzinfarkte und Niereninsuffizienz gehören zu den führenden Todesursachen in den Industrienationen. Der Zusammenhang Niere und Hypertonie ist bei verschiedenen Bluthochdruckformen von Relevanz. Diese Beziehung zwischen den Nieren und systemischem Blutdruck ist unbestreitbar. Die Forschung investierte viel Arbeit, um die dahinterliegenden Mechanismen zu erforschen.
Niereninsuffizienz und Bluthochdruck
Die Nieren spielen eine bedeutende Rolle in der Niereninsuffizienz-assoziierten Hypertonie und durch die Maladaptation der Druck Natriurese Beziehung eine permissive Rolle in allen anderen Hypertonieformen. Nierenerkrankungen bilden die häufigste sekundäre Ursache für Bluthochdruck. Und zwar etwa 90%. Eine Hypertonie tritt bei ungefähr 80% der Patienten mit einer terminalen Niereninsuffizienz auf.
Erhöhter Blutdruck trägt wiederum zur Progression einer vorbestehenden Niereninsuffizienz bei. Kardiovaskuläre Ereignisse bilden die häufigste Todesursache in Patienten mit einer terminalen Niereninsuffizienz. Niereninsuffiziente Patienten leiden mit einem 20- bis 40-fach höheren Risiko an einer kardiovaskulären Erkrankung bzw. Sterblichkeit im Vergleich zu Patienten ohne Nierenerkrankung.
Ein nicht unerheblicher Anteil an dieser multifaktoriellen Risikokonstellation fällt der Hypertonie zu. Historischerweise bildet das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System einen wichtigen pathophysiologischen Eckpfeiler in der Erklärung des Bluthochdruckes bei Patienten mit einer Nierenerkrankung. Daneben spielen jedoch multiple andere Ursachen wie Volumenstatus und veränderte Druck Natriurese Beziehung, sympathische Hyperaktivität, renale Rückkopplungsmechanismen auf veränderte Drücke im Bereich des Glomerulum und Schwankungen in den Elektrolytzusammensetzungen im Blut, sowie Schäden des Gefäßendothels eine nicht unbedeutende Rolle.
Rolle von Natrium und Volumenstatus zu Niere und Hypertonie
Natriumretention und Volumenexpansion spielen eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Hypertonie. Es bestehen jedoch noch immer Zweifel, ob die Volumenexpansion ohne begünstigende Faktoren fähig ist, eine Blutdruckerhöhung zu verursachen. Natriumüberschuß führt zu einer Volumenszunahme und einem erhöhten Cardiac output, was in einem gesunden Menschen durch einen erniedrigten peripheren Gefäßwiderstand kompensiert werden kann. Dieser Kompensationsmechanismus tritt bei Hypertonikern nicht auf.
Die fehlende Adaptation der peripheren Mikrozirkulation kann durch eine inadäquate Erhöhung von Pressoren wie Angiotensin II im Verhältnis zum Volumenstatus erklärt werden oder durch eine erhöhte Sensitivität diesen Hormonen gegenüber. Bei Niereninsuffizienten ist die Fähigkeit der Niere, Kochsalz bei normalen Blutdruckwerten auszuscheiden, beeinträchtigt, daher steigt der Blutdruck bis sich ein neues Gleichgewicht eingestellt hat, um eine adäquate Kochsalzausscheidung entsprechend der Zufuhr zu ermöglichen. Man spricht dann von einer veränderten Druck Natriurese Beziehung.
Aus diesem Grund erweist sich eine diuretische Therapie bei renoparenchymatöser Erkrankung häufig so wirksam. Als zusätzliche Erklärung der Blutdruckerhöhung bei Natriumretention kann auch die Beeinflussung der Na+K+ATPase genommen werden. Die Aktivität der Na+K+ATPase der glatten Gefäßmuskulatur wird z.B. durch durch endogene Strophantin-ähnliche Mediatoren erniedrigt, welche vermehrt bei Natriumüberschuß abgegeben werden. Diese Hemmung der Na+K+ATPase bedingt einen Anstieg des zytosolischen Kalziums und damit eine erhöhte Sensitivität der Gefäßmuskulatur gegenüber Vasokonstriktoren, was einen vermehrten peripheren vaskulären Widerstand bedingt.
Rolle des Renin-Angiotensin Systems (RAAS) in der Beziehung Niere und Hypertonie
Das RAAS bildet den bekanntesten Regulator des systemischen Blutdruckes und spielt eine wichtige Rolle in der Pathogenese der Hypertonie bei Patienten mit Nierenerkrankungen. Angiotensin II bindet an Angiotensinrezeptoren und bedingt so eine Vasokonstriktion und dadurch erhöhte Blutdruckwerte, eine Linksventrikelhypertrophie und eine Proliferation der glatten Muskelzellen. Das Körpervolumen wird expandiert durch gesteigerten Durst und direkte Stimulation der Rückresorption von Natrium im proximalen Tubulus durch Aktivierung des Na+H+-Austauschers. Somit kommt es zu einer Erhöhung des Volumens und einer Steigerung des peripheren Widerstandes.
Angiotensin II hat noch weitere Funktionen, die sich negativ auf den Blutdruck auswirken und die Progression einer Niereninsuffizienz beschleunigen können. Es wirkt proinflammatorisch durch Beeinflussung des Zellwachstums, der Entzündung und der Fibrose. Mediatoren wie IL-6, TNF-alpha und NF-kappaB, welche mit einer interstitiellen Nephritis assoziiert sind, werden vermehrt freigesetzt. Durch eine Steigerung des oxidativen Stresses kommt es zu einer vermehrten Proliferation der Gefäßmuskelzellen und der Monozyten. Dabei verursacht dies eine Schädigung des Gefäßendothels. Aus diesem Grund können Medikamente, die in diese Kaskade eingreifen, durch ihren antiinflammatorischen Effekt protektiv auf das Gefäßendothel wirken und eine Progression der Niereninsuffizienz verlangsamen.
Ein weiterer Effekt von Angiotensin II besteht darin, durch eine Vasokonstriktion im Vas efferens des Glomerulums eine Erhöhung des glomerulären Filtrationsdruckes zu verursachen. Nieren besitzen auch ein intrinsisches RAAS, welches an der luminalen Seite der Nierentubuli produziert und aktiviert wird. Dieses könnte eine bedeutende Rolle im tubuloglomerulären Feedback und in der Natriumrückresorption einnehmen. Die Zusammenschau der angegebenen Mechanismen erklärt zum Teil den renoprotektiven Effekt und die Verzögerung der Progression der chronischen Niereninsuffizienz durch ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker, im speziellen durch die Reduktion des arteriellen und glomerulären Druckes und durch die Hemmung der Angiotensin II bezogenen Effekte auf die Mesangialzellproliferation und Fibrose.
Rolle des Aldosterons zu Niere und Hypertonie
Angiotensin II stimuliert die Aldosteronfreisetzung. Aldosteron bindet an Rezeptoren im Sammelrohr und steigert so die Natrium- und Wasserrückresorption. Es verstärkt gleichzeitig die Erregbarkeit der glatten Gefäßmuskulatur gegenüber konstriktorischen Reizen und unterstützt somit die blutdrucksteigernde Wirkung von Angiotensin II. Zusätzlich mediiert Aldosteron das vaskuläre und renale Remodeling und kann deshalb direkt zur endothelialen Dysfunktion beitragen.
Jedenfalls sind die Plasmaaldosteronspiegel in chronisch Niereninsuffizienten erhöht. Deswegen erweisen sich Aldosteronantagonisten als sehr effektiv in der Blutdrucksenkung von Patienten mit resistenter Hypertonie. Schließlich traten substantielle Blutdrucksenkungen auch bei Hämodialysepatienten auf.
Aldosteron kann durch hämodynamische Effekte und direkte zelluläre Mechanismen zur Progression der Proteinurie und der Niereninsuffizienz beitragen. Es wurden signifikante Korrelationen zwischen Aldosteronspiegeln und der Progressionsrate der chronischen Nierenerkrankung in Typ II Diabetikern beobachtet.
Die Therapie mit Aldosteronantagonisten muss jedenfalls bei eingeschränkter Nierenfunktion mit niedriger Dosierung erfolgen. Denn dabei entsteht die Gefahr der Hyperkaliämie. Deswegen sind kontrollierte Bedingungen und engmaschige Kontrollen notwendig.
Gesteigerte Aktivität des Sympathischen Nervensystems in Nierenerkrankungen
Hypertonie bei chronischer Niereninsuffizienz ist immer assoziiert mit einer gesteigerten Aktivierung des sympathischen Nervensystems (SNS).
Dialysepatienten zeigen in direkten Messungen der neuronalen Aktivität von postganglionären sympathischen Nervenfaserbündeln des Nervus peronaeus eine größere Aktivität als gesunde Kontrollpersonen. Die Aktivität ist auch bei hypertensiven Hämodialysepatienten mit noch vorhandenen nativen Nieren 2,5 fach höher als in Hämodialysepatienten nach bilateraler Nephrektomie oder in gesunden Probanden, was für eine erhöhte sympathische Aktivität der geschädigten Niere spricht.
Schließlich konnten ACE-Hemmer eine vermehrte Muskel-SNS-Aktivität bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CNI) reduzieren. Dadurch liegt eine mögliche Interaktion mit dem RAAS nahe. Zusätzlich weisen CNI Patienten reduzierte Konzentrationen von SNS Inhibitoren wie Dopamin auf, sowie eine Veränderung in der Kontrolle des parasympathischen Nervensystems, welche ebenfalls eine erhöhte Sympathikusaktivität bedingen.
Zusammenfassung
Zusammenfassend gilt, dass eine Steigerung der afferenten Nervenimpulse von geschädigten Nieren das SNS aktiviert. Dementsprechend wirkt dies auch an der Entstehung der Hypertonie in Nierenerkrankungen wie einer Niereninsuffizienz mit.
Bei diesem engen Zusammenhang zwischen Hypertonie und Niereninsuffizienz wurde früher davon ausgegangen, dass eine eingeschränkte Nierenfunktion die Ursache der Hypertonie sei. Hingegen zeigen neuere Untersuchungen, dass über den Zufall hinaus bei Angehörigen von Patienten mit Niereninsuffizienz eine Hypertonie auftritt. Dementsprechend ist auch der Umkehrschluss zulässig, dass eine genetische Prädisposition zur Hypertonie die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer klinisch manifesten Niereninsuffizienz steigert.
Damit steht zum Thema Niere und Hypertonie fest, dass eine Therapie gegen Bluthochdruck für die Organprotektion bei Patienten mit Niereninsuffizienz wesentlich ist. Wenn bereits eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz vorliegt, dann sollte man den Bluthochdruck mindestens auf den optimalen Wert (130/80 mmHg) senken. Zahlreiche Leitlinien schlagen übrigens vor, dass die Werte unter 125/75 mmHg sein sollten. Unter dem Strich schließt eine effiziente, Bluthochdruck senkende, renoprotektive Therapie beim Patienten mit Niereninsuffizienz die oben angeführten Systeme ein.
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Quelle: Niere und Hypertonie. Dr. Gabriele Schratzberger. MEDMIX 3/2007.
