Niereninsuffizienz bei Hypertonie ist eine wichtige, aber häufig vernachlässigte Komplikation, die konsequente Blutdrucksenkung ist die wichtigste Maßnahme zur Progressionshemmung.
Die chronische Niereninsuffizienz verläuft schleichend, das Nierenparenchym ist nicht mit Schmerzfasern innerviert, sodass jede chronische Nierenparenchym-Erkrankung ohne wesentliche Symptome verlaufen kann, bis das Stadium der Urämie erreicht ist. Neben der unmittelbaren Folge einer terminalen Niereninsuffizienz, einer lebenslangen Nierenersatztherapie, kommen weitere Risiken hinzu. Die chronische Niereninsuffizienz ist wie die Hypertonie offenbar ein erheblicher Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Und zwar unabhängig von konventionellen Risikofaktoren.
Im Grunde genommen wird eine möglichst leitliniengetreue Therapie bei allen Erkrankungen angestrebt. Die therapeutische Effizienz muss sich in großen, prospektiv angelegten und randomisierten Doppelblindstudien gezeigt haben. Alte, herzkranke Patienten sind jedoch häufig nicht zu finden. Eine ständige Überprüfung der Nutzen-Risiko-Relation dieser individuellen Patienten ist daher unabdingbar, dies gilt vor allem auch bei Niereninsuffizienz bei Hypertonie.
Niereninsuffizienz bei Hypertonie und Proteinurie
Unter den Strategien zur Verlangsamung der Progression der Niereninsuffizienz bei Hypertonie ist die Blutdrucksenkung von besonderer Bedeutung. Konsequente Blutdrucksenkung beim Hypertoniker ist eine der wichtigsten Maßnahmen zur Progressionshemmung. Weiterhin gilt, dass das Ausmaß der Proteinurie eine wichtige Rolle für die Progression der Niereninsuffizienz bei Hypertonie spielt. Je höher die Proteinausscheidung liegt, desto rascher schreitet die Nierenerkrankung voran, die als Folge eines Hochdrucks entstanden ist.
Deswegen ist eine effektive Blutdrucksenkung besonders bei den Patienten wichtig, die gleichzeitig eine signifikante Proteinurie aufweisen. Unterschieden werden bei der antihypertensiven Therapie die Effekte der Blutdrucksenkung von Blutdruck unabhängigen Effekten. Dabei ist für den Schutz der Nieren (Nephroprotektion) die Blutdrucksenkung als solche vorweg entscheidend.
Übereinstimmung besteht darüber, dass der Blutdruck bei Niereninsuffizienz stärker zu senken ist als beim unkomplizierten Hypertoniker, um eine optimale Protektion zu erzielen. Frühere Vergleiche einer konventionellen Blutdruckeinstellung mit einer Einstellung auf unter < 125/75 mm Hg zeigte, dass bei Patienten mit einer Proteinurie > 1 g/d die schärfere Blutdruckeinstellung die Progression der Niereninsuffizienz signifikant gegenüber der konventionellen Einstellung verzögerte.
Das Ausmaß der Proteinurie – wie hoch die Proteinausscheidung liegt – spielt eine wichtige Rolle für die Progression der Niereninsuffizienz bei Hypertonie.
Diabetische Nephropathie
Über den reinen Effekt der Blutdrucksenkung hinaus zeigt eine Hemmung des RAAS-Systems durch ACE-Hemmer oder AT-1-Blocker offenbar bessere Effekte auf die Progression als eine gleichartige Blutdrucksenkung durch andere Antihypertonika. Um in den empfohlenen Zielbereich zu kommen, ist aber in den meisten Fällen eine Kombinationstherapie erforderlich, die auch drei oder vier Komponenten umfassen kann. Bei der diabetischen Nephropathie ist die Wirksamkeit der RAAS-Hemmung besonders gut dokumentiert.
Die selektive Dilatation des vas efferens und die nicht hämodynamischen Effekte der ACE-Hemmung greifen in der Pathogenese der diabetischen Nephropathie an den für die Progression kritischen Punkten, nämlich der Senkung des intraglomerulären Drucks, der Zellproliferation und der extrazellulären Matrixbildung, an. Bei der beginnenden diabetischen Nephropathie, die bereits eine Mikroalbuminurie aufweist, ist ein ACE-Hemmer auch bei Normotonie indiziert. Die Kombination aus ACE-Hemmern und AT-1-Blockern wird seit einigen Jahren nicht mehr empfohlen.
Fazit
Zusammenfassend ist die Niereninsuffizienz bei Hypertonie eine wichtige, aber leider häufig vernachlässigte Komplikation der Hypertonie. Präventiv und therapeutisch steht die effektive Blutdrucksenkung an erster Stelle. Die Hemmung des RAAS-Systems durch ACE-Hemmer oder AT-1-Blocker hat offenbar bessere Effekte auf die Progression der Niereninsuffizienz. Eine Kombinationstherapie scheint Vorteile gegenüber den Einzelsubstanzen zu bringen.
Quellen:
Die Niere – das stumme Endorgan der Hypertonie. Prof. Dr. Walter Zidek. MEDMIX 06/2009
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/chronickidneydisease.html
