Die intrathekale Schmerztherapie mittels intrathekalen Katheter und verschiedenen Medikamenten reiht sich im Stufenschema der Schmerztherapie in dieselbe Stufe mit neuromodulierenden Verfahren.
Die Intrathekale Schmerztherapie kommt vor allem dann zum Einsatz, wenn andere Therapien gegen die Schmerzen nicht helfen. Beispiele sind das Postlaminektomiesyndrom, die postoperativen Neuralgien und Myelopathien, Rückenmarksverletzungen sowie Plexusläsionen. Zur Verfügung stehen dafür abgeleitete Intrathekalkatheter sowie implantierte intrathekale Katheter. Letzterer mit Porth und externer Pumpe oder implantierter Pumpe. Beim intrathekalen Katheter platziert man den Katheter normalerweise im Subarachnoidalraum. Die Punktionsstelle des Katheters liegt üblicherweise im Lumbalbereich. Im Grunde genommen kann in Ausnahmefällen auch thorakal sowie zervikal gestochen werden. Das ist allerdings deutlich komplizierter.
Intrathekale Schmerztherapie bei neuropathischem Schmerz
Insbesondere beim neuropathischen Schmerz ist die intrathekale Schmerztherapie sehr wirksam. Allerdings sollten mehrere Fachleute die Behandlung interdisziplinär evaluieren, bevor sie die Indikation zu dieser sehr invasiven Therapieform stellen. Zu Therapiebeginn, nach eingehender Aufklärung des Patienten über die Nebenwirkungen, Komplikationen und nötige Nachbetreuung, steht auf alle Fälle eine neurologische, psychiatrische und psychologische Evaluierung, weiters ist die sozioökonomische Situation des Patienten zu klären.
Intrathekale Schmerztherapie erst nach Durchführung einer Testphase
In der Praxis setzen Ärzte die intrathekale Schmerztherapie erst nach Durchführung einer Testphase weiter mittels fix implantierter Pumpe ein. Die Testphase kann in Form von Single-Shot-Verabreichungen des ausgewählten Medikaments gemacht werden. Sie kann aber auch zunehmend kontinuierlich über einen längeren Zeitraum mit intrathekalem Katheter und Port a Cath über eine externe Pumpe durchgeführt werden. Ideal ist es, wenn die Patienten für einige Tage die schmerzlindernde Wirkung der intrathekalen Wirkstoffe in einer häuslichen Testphase erproben können.
Wirkstoffe für die Intrathekale Schmerztherapie
Die Intrathekale Schmerztherapie wird vor allem mit Morphin durchgeführt. Mit diesem Wirkstoff bestehen die längsten Erfahrungen, vergleichbar dazu die Substanz Hydromorphon. Zu beachten ist, dass Morphin in einer maximalen Konzentration von 20 mg/ml infundiert wird, höhere Konzentrationen können zur Entwicklung von intrathekalen Granulomen führen. Für die Opioide Fentanyl, Sufentanil, Methadon und Pethidin bestehen lediglich limitierte klinische Daten. Kommt man mit einer Opioidmedikation alleine nicht ans Ziel, ist die Kombination mit dem Lokalanästhetikum Bupivacain sowie Clonidin (reduzierte Toleranzentwicklung auf Opioide) zu erwägen.
Intrathekale Schmerztherapie mit Ziconitide
Seit etwa zehn Jahren wird auch die Substanz Ziconitid zunehmend intrathekal eingesetzt. Es handelt sich um einen N-Type VSCC (Voltage Sensitive Calcium Channel) Antagonisten. Wobei Ziconitid dosisabhängig eine antihyperalgetische Wirkung bei linearer spinaler Pharmakokinetik aufweist.
Vorteile von Ziconitide sind das Fehlen jeglicher Organtoxizität, keine Toleranzentwicklung, keine Entwicklung von Abhängigkeit und die synergetische Wirkung mit Morphin.
Grundsätzlich sollten Ziconitide initial maximal in einer Dosierung von 2,4 µg in 24 Stunden intrathekal verabreicht werden. Schließlich sollte die schrittweise Erhöhung auch nicht mehr als 1,2 µg betragen.
Es ist günstig, die Testphase über einen längeren Zeitraum auszudehnen, die Wirkung von Ziconitide tritt sehr langsam ein. Wenn man die intrathekale Dosis zu rasch steigert, dann können deswegen vermehrt Nebenwirkungen auftreten. Diese sind zwar voll reversibel, allerdings belasten sie die Patienten sehr. Insbesondere Schwindel und Übelkeit, Ataxie und Gangstörungen, beeinträchtigte Denkleistung sowie Schläfrigkeit beeinträchtigen die betroffenen Schmerzpatienten.
Mit Ziconitide zeigen vor allem intrathekal angewandt bei neuropathischen Schmerzen gute Erfolge. Ärzte können die Wirkstoffe sicher einsetzen, denn sie verursachen vor allem auch keine Atemdepression. Ziconitide ersetzen mittlerweile häufig Opioide sowie Baclofen und Clonidin in der intrathekalen Behandlung.
Komplikationen durch die Intrathekale Schmerztherapie
Bei den Komplikationen intrathekaler Schmerztherapie sind systembezogene Komplikationen (Wundinfektionen, Katheterbruch, Kathetermigration, Katheterspitzengranulom) von pumpentechnischen und medikamentenbezogenen Komplikationen (z.B. Programmierungsfehler, Fehlfüllungen, opioidspezifische Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Harnretention, Juckreiz und Atemdepression) zu unterscheiden.
Trotzdem bleibt die intrathekale Therapie für Patienten, die seit Jahren an therapieresistenten Schmerzen leiden, jenes Verfahren, das effektive Schmerzlinderung mit hoher Wirksamkeit erzielt, zusätzlich kann die orale Medikation deutlich reduziert werden. Es kommt zu besserer Beweglichkeit und Funktionalität und damit zu besserer Lebensqualität.
Die initialen Kosten einer intrathekalen Therapie mit implantierter Pumpe sind hoch, im Verlauf über mehrere Jahre kommt es allerdings nahezu zu einem Kostenausgleich mit transdermaler Opioidtherapie oder subkutan und i.v. Morphintherapie.
Literatur
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Jeremy A Adler, Neona M Lotz. Intrathecal pain management: a team-based approach. J Pain Res. 2017; 10: 2565–2575. Published online 2017 Nov 3. doi: 10.2147/JPR.S142147
Karen H. Knight, Frances M. Brand, Ali S. Mchaourab, Giorgio Veneziano. Implantable Intrathecal Pumps for Chronic Pain: Highlights and Updates. Croat Med J. 2007 Feb; 48(1): 22–34.
lantable Intrathecal Pumps for Chronic Pain: Highlights and Updates
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2080496/
Quelle: Intrathekale Schmerztherapie – Intrathekale Medikamentenapplikation. Dr. Maria Korak-Leiter. MEDMIX 7 / 2008
