Dienstag, Juli 2, 2024

Nebenniereninsuffizienz: bei Ausfall der Nebennieren

Eine Nebenniereninsuffizienz führt aufgrund der besonderen Bedeutung des Stresshormons Cortisol zu erheblichen klinischen Folgen für den Patienten.

In Abgrenzung von einer primären Nebenniereninsuffizienz bei Ausfall der Nebennieren werden sekundäre Formen bei Erkrankungen von Hypothalamus und Hypophyse unterschieden. Bei unzureichendem Anstieg von Cortisol in Stresssituationen kann es insbesondere bei der akuten primären Nebenniereninsuffizienz zur Entwicklung eines lebensgefährlichen Schocks kommen.

Meist ist die Entwicklung einer sekundären Nebenniereninsuffizienz dagegen eher schleichend, mit unspezifischen Symptomen wie Leistungsverlust und Müdigkeit, Myalgien und Arthralgien sowie psychiatrischen und zentralnervösen Auffälligkeiten (Psychosen, Depressionen, Gedächtnis- bis zu Vigilanzstörungen). Seltener werden Übelkeit, Erbrechen und abdominelle Schmerzen sowie Hypoglykämien beschrieben.

Daher wird die Diagnose häufig erst spät gestellt. Eine iatrogene Nebenniereninsuffizienz wird nach zu rascher Beendigung einer hoch dosierten Glukokortikoid-Therapie beobachtet.

 

Diagnostik

Bei den teils unspezifischen Symptomen und den dramatischen Konsequenzen ist eine sichere Diagnose von besonderer Bedeutung. Hierzu stehen neben den frühmorgendlich gemessenen Cortisolwerten verschiedene Provokationstests zur Verfügung. Erstere können bereits eine ausreichende Befundung ermöglichen. Aufgrund der zirkadianen Rhythmik ist die standardisierte Blutentnahme zu einem Zeitpunkt mit definierten Normwerten von besonderer Bedeutung.

Die Untersuchung des Cortisols im Speichel ist für das initiale Screening ähnlich gut geeignet wie die Untersuchung von Serum, die Probengewinnung kann durch den Patienten selbstständig erfolgen. Gegebenenfalls unter Stressbedingungen („kalte Dusche“). Und das Ergebnis ist unabhängig von Veränderungen des Sexualhormon-bindenden Globulins (SHBG). Die entsprechenden Grenzwerte sind jedoch stark von dem genutzten Assay abhängig.

Als Provokationsteste werden der Insulin-Hypoglykämie-Test, der Metopiron-Test, der Corticotropin- Releasing-Hormon(CRH)-Test und der ACTH-Test eingesetzt. Prinzipiell sind alle diese Testverfahren geeignet, die Diagnostik der Nebenniereninsuffizienz zu unterstützen.

Es sollte ein Test gewählt werden, für den eine ausreichende klinische Erfahrung vorhanden ist sowie entsprechende normative Werte im eigenen Zentrum etabliert worden sind. Leider ist CRH aufgrund von Produktionsproblemen des Herstellers für Jahre nicht verfügbar.

 

Therapie bei Nebenniereninsuffizienz

Die Substitutionstherapie bei Nebenniereninsuffizienz sollte optimalerweise die zirkadiane Tagesrhythmik imitieren und in der Dosis so gewählt werden, dass weder Insuffizienzsymptome noch Folgen eines iatrogenen Hyperkortisolismus zu befürchten sind.

Bedauerlicherweise lässt sich mit den derzeit verfügbaren Präparaten und fehlenden Kontrollparametern dies nur annäherungsweise erreichen.

Die Substitution ist zurzeit sowohl mit Hydrocortison als auch synthetischen Glukokortikoiden möglich. Äquivalent sind etwa 30 mg Hydrocortison, 7,5 mg Prednison und 1 mg Dexamethason.

Die endogene Cortisol-Sekretionsrate beträgt zwischen 10 und 20 mg täglich. Aufgrund pharmakokinetischer Unterschiede wären zur vollständigen Substitution etwas höhere Dosen notwendig. Andererseits ist bei einer sekundären Nebenniereninsuffizienz eine basale Sekretion der Nebennieren erhalten, sodass viele Patienten mit 10–15 mg Hydrocortison täglich auskommen.

Eine Überdosierung sollte aufgrund der langfristig erheblichen Nebenwirkungen auf Stoffwechsel und Knochenumbau vermieden werden. Die morgendliche Dosis sollte unmittelbar nach dem Aufwachen eingenommen werden, um der anstehenden Belastung Rechnung zu tragen.

Da nach 18.00 Uhr physiologisch keine nennenswerte Cortisolausschüttung erfolgt, ist für Hydrocortison die Aufteilung der Gesamtdosis mit zwei Dritteln zum Morgen (10–15 mg) sowie einem Drittel zum Nachmittag (5–10 mg gegen 14.00 Uhr) sinnvoll. Für den einzelnen Patienten mit besonderer abendlicher Belastung kann eine zusätzliche abendliche Gabe (5 mg) probiert werden, auch sonst können Verschiebungen je nach Tagesrhythmus notwendig sein.


Nebenniereninsuffizienz – Nebennierenunterfunktion

Patienten mit Nebenniereninsuffizienz riskieren ins Koma zu fallen, wenn die Symptome nicht erkannt und entsprechende Therapiemaßnahmen eingeleitet wird. Weiterlesen …


Alternativ kann ein Hydrocortison-Präparat mit veränderter Wirkstoff-Freisetzung einmalig morgens eingesetzt werden, das mit einer Verbesserung der Lebensqualität, des Blutdruckes und des metabolischen Profils im Vergleich zu der klassischen Hydrocortison-Substitution verbunden sein soll.

Auch das synthetische Prednison kann man aufgrund der längeren Halbwertszeit einmalig morgens einsetzen. Wobei Dosisanpassungen nur in geringerem Umgang möglich sind. Eine Kontrolle der Substitution durch Messung von Cortisol-Serum- oder Urinwerten ist nicht sinnvoll, stattdessen ist die Dosis der klinischen Symptomatik anzupassen. Besonders wichtig ist die ausreichende Information des Patienten und der Angehörigen über notwendige Dosisanpassungen in besonderen Situationen.

Bei akuten, ambulant behandelbaren Erkrankungen sollte die Dosis auf das 2- bis 3-Fache angehoben werden. Resorptionsstörungen sind durch intravenöse Gabe durch den Arzt auszugleichen.

Vor kleineren Eingriffen sollten 50 mg Hydrocortison oder äquivalent eingenommen werden, bei größeren Operationen oder schweren Erkrankungen ist die kontinuierliche intravenöse Infusion von 100 bis 200 mg über 24 Stunden notwendig. Jedem Patienten ist ein Notfallausweis auszustellen.

Zur Überbrückung bei starkem Erbrechen können 50 mg Hydrocortison-Suppositorien verschrieben werden, die der Apotheker dann herstellt. Auch sollten der Patient und dessen Partner in der subkutanen Anwendung eines injizierbaren Glukokortikoidpräparats unterrichtet werden (zum Beispiel Hydrocortison 100 mg als Mischampulle).

 

Aktuelle Situation

Eine Umfrage der AG Hypophyse und Hypophysentumore gemeinsam mit der Sektion Nebenniere, Steroide und Hypertonie zur Diagnostik, Therapie und Schulung von Patienten mit Nebenniereninsuffizienz in Deutschland zeigte große Unterschiede in der Praxis auf (1).

Ein Fragebogen wurde per E-Mail an alle Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (circa 120 Zentren) verschickt, mit einer Rücklaufquote von 38,3 Prozent. Das morgendliche Serum Cortisol wurde meist als Screening-Test verwendet, der ACTH- und CRH-Test waren die bevorzugten Bestätigungsteste. Allerdings unterschieden sich die angewandten Cut-off-Werte aufgrund der verschiedenen verwendeten Assays.

Hydrocortison war das bevorzugte Glukokortikoid für die Substitutionstherapie, aber die täglichen Dosen variierten erheblich (10–30 mg/Tag). In 84 Prozent der Zentren hat man die Patienten geschult. Aber nur die Hälfte der Zentren bezog die Angehörigen der Patienten ein.

Die Empfehlungen zur Dosisanpassung bei Erkrankungen (Fieber, Diarrhöe) waren in allen Zentren ähnlich, in anderen Situationen wie Sport oder medizinischen Behandlungen dagegen sehr unterschiedlich. Zur Vereinheitlichung wurden von der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie spezielle Schulungen gemeinsam für Endokrinologen und medizinische Fachangestellte entwickelt (2, 3).

Um auch Ärzte anderer Fachbereiche auf die Problematik aufmerksam zu machen, wurde auch eine Empfehlung für die Initiative „Klug entscheiden“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) formuliert: „Eine Hydrocortison-Therapie bei substitutionspflichtigen Patienten soll in relevanten Stresssituationen nicht ohne Dosisanpassung bleiben.“ (4)

 

Zusammenfassung

Die adäquate Substitution bei einer Nebenniereninsuffizienz führt zu weitgehender Normalisierung der Symptomatik. Problematisch sind akute Krisen bei unzureichender Anpassung der Substitutionsdosis in Situationen mit erhöhtem Bedarf an Glukokortikoiden. Hier ist eine ausreichende Information der Patienten wie auch der behandelnden Ärzte unabdingbar.


Referenzen

1) Petersenn S, Honegger J, Quinkler M. National German Audit of Diagnosis, Treatment, and Teaching in Secondary Adrenal Insufficiency. Horm Metab Res. 2017 Aug;49(8):580-588. doi: 10.1055/s-0043-105077. Epub 2017 Mar 28. PMID: 28351092.

2) Burger-Stritt S, Eff A, Quinkler M, Kienitz T, Stamm B, Willenberg HS, Meyer G, Klein J, Reisch N, Droste M, Hahner S. Standardised patient education in adrenal insufficiency: a prospective multi-centre evaluation. Eur J Endocrinol. 2020 Aug;183(2):119-127. doi: 10.1530/EJE-20-0181. PMID: 32580144.

3) https://www.endokrinologie.net/sektion-nebenniere-steroide-hypertonie.php

4) https://www.klug-entscheiden.com/empfehlungen/endokrinologie


Quelle:

»Ein Ausfall der Nebennieren – unerkannt/falsch behandelt tödlich, entsprechend geschult alles möglich.« Prof. Dr. med. Stephan Petersenn ENDOC, Praxis für Endokrinologie und Andrologie, Hamburg, Pressesprecher der DGE. 66. Kongresses für Endokrinologie der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE), Mai 2023.

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