Nach wie vor ist die Forschung bezüglich Insulin nicht eindeutig, wann bei Diabetes Typ 2 der Einsatz einer Insulintherapie sinnvoll ist.
Eigentlich gibt der pathophysiologische Ablauf bei Typ-2-Diabetes mit Insulinresistenz, Sekretionsdefekt sowie Mangel an Insulin das Therapieschema klar vor. Dennoch sind sich viele Experten nicht einig darüber, wann sie welche Wirkstoffe beziehungsweise eine Insulintherapie bei Diabetes Typ 2 verordnen sollen.
Das Hämoglobin-A1c-Ziel (der HbA1C-Wert) für die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes beträgt 7%. Allerdings sollten Ärzte dieses modifizieren, wenn das Risiko für Hypoglykämie, einer verringerten Lebenserwartung, ausgeprägten Begleiterkrankungen sowie einer Ressourcenminderung besteht. Schließlich kann eine Insulintherapie früher oder später im Verlauf der Krankheit beim Erreichen der Therapieziele helfen.
Jedenfalls sind als Nebenwirkungen vor allem die Gewichtszunahme und die Hypoglykämie relevant. Im Grunde genommen ist eine individualisierte Insulintherapie bei Diabetes Typ 2 notwendig. Dabei ist der Beginn sowie die Intensivierung der Insulinbehandlung mit einer Reihe von Herausforderungen verbunden. Unter dem Strich kann aber Insulin dazu beitragen, ideale Ziele für Hämoglobin A1c bei Patienten mit Typ-2-Diabetes zu erreichen.
Behandlung nach pathophysiologischen Kriterien
Bekanntlich ist Typ-2-Diabetes eine chronische, also nicht heilbare, progressive und dynamische Erkrankung. Grundsätzlich kann der Verlauf bei verschiedenen Patienten eine große Variationsbreite aufweisen. Dennoch sind nachweislich Krankheitsstadien vorhanden, in denen die jeweiligen Defizite – wie Insulinresistenz und Sekretionsdefekt – in unterschiedlicher Ausprägung vorhanden sind und das Krankheitsbild prägen.
So ist es vor allem in der Zeit noch vor Diabetes-Manifestation und in der Frühphase des Typ-2-Diabetes die, häufig durch Adipositas induzierte Insulinresistenz. Diese stellt durch diverse Störungen im Lipid- und Glucosestoffwechsel den Wegbereiter für atherosklerotische Läsionen dar. Auch wenn schon zu diesem Zeitpunkt ein zumindest qualitativer Sekretionsdefekt vorhanden sein muss, so ist dieser in der klinischen Praxis oft nicht relevant. Erst wenn sich zu dem qualitativen ein quantitatives Insulinausschüttungsproblem gesellt, wird dieses in der Regel therapierelevant. Die Endstrecke des Typ-2-Diabetes ist von einem weitgehenden Insulinmangel geprägt.
Medikamente versus Insulintherapie bei Diabetes Typ 2
Trotz des – durch den pathophysiologische Ablauf der Erkrankung – eigentlich vorgegebenen Behandlungsschemas – Insulinresistenz, Sekretionsdefekt, Insulinmangel – sind sich wie eingangs erwähnt bei weitem nicht alle Experten einig darüber, wann welche Medikamente bzw. die Insulintherapie zum Einsatz kommen sollen. Zwischen den zwei extremen Anschauungen
- bei Versagen von Diät und Metformin als First-Line-Medikation sofort die Insulintherapie auch bei Diabetes Typ 2 zum Zug kommen zu lassen, und
- solange wie möglich Insulin nicht zu verwenden, da adipöse Typ-2-Diabetes sowieso hyperinsulinämisch sind,
stehen die nationalen und internationalen Guidelines. Diese geben im Wesentlichen die Ersttherapie in Abhängigkeit des BMI zwingend vor. Weiters auch die Höhe des HbA1C-Wertes, welcher zur Therapieintensivierung Anlass geben sollte.
Sämtliche anderen Kombinationsmöglichkeiten sind mehr oder weniger dem Arzt überlassen, was als absolut positiv zu bewerten ist. Denn Faktum ist, dass es bislang für keine Therapieform eine im Rahmen einer Endpunktstudie nachgewiesene Überlegenheit gibt.
Es gibt aber natürlich auch Überlegungen, möglichst kosteneffektive Therapieformen zu forcieren, wogegen nichts zu sagen ist, sofern diese Therapieformen auch die bestmöglichen sind.
Insulintherapie beim älteren Patienten mit Diabetes Typ 2
In Anbetracht des oben Gesagten, ist es also in der Regel der ältere Diabetiker mit längerer Erkrankungsdauer der zur Umstellung auf eine Insulintherapie in Frage kommt. Natürlich haben die meisten dieser Patienten schon eine Kombinationstherapie aus zumindest zwei oralen Antidiabetika, wobei die häufigste Kombination immer noch Sulfonylharnstoff und Metformin darstellt. Immer öfter werden aber auch Dreifachkombinationen mit Sulfonylharnstoff, Metformin und Glitazonen gegeben. Ein hartes Kriterium zur – zumindest kurzfristigen – Umstellung auf Insulin ist die symptomatische Hyperglykämie. Soweit sollte man es als behandelnder Arzt allerdings nicht kommen lassen.
Als relative Kriterien zur Umstellung sind, neben dem sich verschlechternden HbA1c bei gleichzeitiger Gewichtsabnahme oder Stabilität und gegebener Diät und Medikamentencompliance, auch einzelne ansteigende Parameter wie postprandiale und/oder Nüchternblutzucker-Werte zu sehen.
Die Patienten sind von einer Umstellung auf Insulin nie begeistert
Im Allgemeinen ist die Umstellung auf Insulin nichts worüber Patienten sich freuen. Daher – und das bestätigen auch Studiendaten – empfiehlt sich ein schrittweises Vorgehen. Das bedeutet konkret das völlige oder teilweise Belassen der oralen Therapie und eine zusätzliche unterstützende Gabe von Insulin.
Die individuelle Vorgehensweise entscheidet sich anhand der Blutzuckerprofile des individuellen Patienten. Wenn ein vorwiegend postprandiales Blutzuckerproblem besteht, empfiehlt sich ein prandiales Insulin. Wenn jedoch als Hauptproblem ein hoher Nüchternblutzucker besteht, so ist man mit einer basal unterstützten oralen Therapie (BOT)besser beraten. Und zwar mit einem basalen Insulin (NPH, Detemir, Glargine) unter Beibehaltung der SH- und Metformintherapie. Zudem ist auch die morgendliche Gabe eines Mischinsulins (Humaninsulin, Analogon) effektiv. Und zwar unter Beibehaltung einer SH-Gabe zum Mittagessen sowie abendlicher Metformingabe.
Individuelle Therapie notwendig
Prinzipiell sollte man den Patienten Zeit geben, sich an die neue Therapieform zu gewöhnen, einen möglichst flexiblen, individuell passenden Tagesablauf zu gestalten und die Angst vor der Insulin-Applikation zu überwinden. Einen ganz wichtigen Faktor stellt das Applikationsgerät dar. Die Entscheidung, welches Insulin bzw. welches Regime gewählt wird, sollte auch berücksichtigen, mit welchem Pen der Patient am besten umgehen kann.
Zumeist muss die SH-Therapie mit fortschreitender Diabetesdauer im Rahmen des fortschreitenden Sekundärversagens durch prandiales Insulin ersetzt werden, was entweder die BOT zu einer intensiviert konventionellen Insulintherapie erweitert oder die Umstellung auf eine konventionelle Insulintherapie mit Mischinsulinen notwendig macht. Aus Gründen der Insulin-Ersparnis und der geringeren Gewichtszunahme sollte eine Metformin-Therapie bei fehlenden Kontraindikationen generell so lange wie möglich beibehalten werden.
Behandelnde Ärzte sollten zudem auch immer bedenken, dass bei Frauen mit Diabetes, auch bei Typ 2, die eine Insulintherapie benötigen, häufiger Nebenwirkungen auftreten als bei Männern. Und zwar ist das in allen Körperorganen und allen Wirkstoffen der Fall. Diese Geschlechtsspezifischen Unterschiede waren vor allem bei Hyperglykämie sehr stark.
Insulintherapie bei jüngeren, übergewichtigen Patienten mit Diabetes Typ 2
Steht bei der Insulin-Einstellung älterer Diabetiker im Rahmen des natürlichen Krankheitsverlaufes die Notwendigkeit der Insulin-Substitution nicht zur Diskussion, sondern nur die Vorgehensweise und die mehr oder weniger geeigneten Mittel, so verhält es sich bei jüngeren adipösen Typ-II-Diabetikern ganz anders. Hier setzt man Insulin oft wider besseres Wissen ein, weil mit Ausdosierung sämtlicher zur Verfügung stehender oraler Antidiabetika keine akzeptable Blutzuckereinstellung erlangt werden konnte.
Die Studiendatenlage zeigt zwar, dass mit einer entsprechenden Dosis an sehr langwirksamem Insulin Glargine auch bei massiv adipösen, Insulin resistenten Patienten eine gute Stoffwechseleinstellung gefunden werden kann. Allerdings geschieht dies um den Preis einer zusätzlichen, nicht unbedeutenden Gewichtszunahme.
Eine vermutlich weniger gewichtsintensive Alternative stellt eine prandiale Insulintherapie unter Belassung der Insulin resistenzreduzierenden oralen Antidiabetika dar. Beziehungsweise könnten betroffene Patienten vielleicht zukünftig gewichtsreduzierende, die Insulin-Resistenz positiv beeinflussende Wirkstoffe mit prandialem und/oder basalem Insulin einsetzen.
Günstig bei dieser Patientengruppe erweisen sich auch Analogamischinsuline mit optimalem Mischungsverhältnis von 50% kurz- und 50% lang wirksamem Insulin, die wie prandiales Insulin zu den Hauptmahlzeiten gespritzt werden.
Selbstverständlich ist gerade bei dieser Patientengruppe die Beibehaltung oder Initiierung einer Metformintherapie essenziell. In vielen Fällen kann auch eine begleitende Glitazontherapie zu enormer Insulin-Einsparung ohne gravierende Begleiterscheinungen führen. Schließlich sind Kontraindikationen selbstverständlich in jedem Fall entsprechend zu berücksichtigen.
Literatur:
Joung KI, Jung GW, Park HH, Lee H, Park SH, Shin JY. Gender differences in adverse event reports associated with antidiabetic drugs. Sci Rep. 2020 Oct 16;10(1):17545. doi: 10.1038/s41598-020-74000-4. PMID: 33067519; PMCID: PMC7567832.
Wallia A, Molitch ME. Insulin therapy for type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2014 Jun 11;311(22):2315-25. doi: 10.1001/jama.2014.5951.
Quelle: Orale Antidiabetika und Insulintherapie. Dr. Claudia Francesconi. MEDMIX 6/2007
