Diabetes und Herz müssen vor allem im Zusammenhang mit der hohen Morbidität und Mortalität von Diabetes-Patienten im Fokus stehen.
Fachartikel. Das gleichzeitige Auftreten von Diabetes und Herz-Problemen ergibt eine kardiovaskuläre Hochrisikosituation, die einer auf das kardiovaskuläre Gesamtrisiko abzielenden Therapie bedarf. Risikofaktoren für die Komplikationen KHK und Myokardinfarkt sind – neben der Insulinresistenz und Hyperglykämie – Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Nikotinabusus, Alter, Geschlecht, positive Familienanamnese und sozialer Status, wobei Diabetes mellitus die Gefäß-Effekte anderer Risikofaktoren potenziert.
KHK und Myokardinfarkt
Bei Etwa 50% aller Todesfälle unter Diabetikern ist der Zusammenhang von Diabetes und Herz gegen. Dabei steigert Diabetes die Häufigkeit von myokardialen Ischämien bei Männern um das 3,7-fache, bei Frauen sogar um das 5,9-fache und etwa 2/3 aller Infarktpatienten weisen Störungen des Kohlehydratstoffwechsels auf. Häufig besteht schon früh eine autonome diabetische Neuropathie und bedingt sowohl eine Erhöhung der Angina-Wahrnehmungsschwelle als auch eine höhere Zahl an stummen Ischämien. Die koronare Herzkrankheit beim Diabetiker geht auch mit einem erhöhten Risiko für ischämisch getriggerte Herzrhythmusstörungen und für die ischämische Kardiomyopathie einher. Besonders diese vermehrt auftretenden Komplikationen sind für die schlechtere Langzeitprognose und höhere Todesrate bei Diabetikern verantwortlich.
Diabetische Herzinsuffizienz
Eine häufige Komplikation bei Diabetes und Herz ist die Herzinsuffizienz nach einem Infarkt. Das Herzinsuffizienz-Risiko ist bei Diabetes 4–5-fach erhöht, Risikofaktoren sind KHK, Diabetesdauer, Insulintherapie, pAVK, erhöhtes Kreatinin und geringe glykämische Kontrolle. Die Sterblichkeit eines Diabetikers mit Herzinsuffizienz beträgt bis zu 33% pro Jahr und ist damit sehr viel höher als bei Nichtdiabetikern, die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt nur etwa 13%. Typische Erscheinungen sind dabei neben der eingeschränkten Herzfrequenzvariabilität eine vermehrte linksventrikuläre Muskelmasse mit systolischer Funktionsstörung sowie verminderte Relaxation in der Diastole.
Medikamentöse Strategien im Zusammenhang mit Diabetes und Herz
Blutzucker-Senkung. Das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen steigt mit der Höhe der Blutzucker- bzw. HbA1c-Werte. Gefordert wird daher ein HbA1c-Wert von < 6,5%. Metformin und Glitazone mit Wirkung vor allem auf die Insulinresistenz sind Mittel erster Wahl beim übergewichtigen Typ-II-Diabetiker mit erhöhtem Nüchternblutzucker und sie reduzieren auch das kardiovaskuläre Risiko. Zu den Glitazon-Effekten zählen auch eine leichte Blutdrucksenkung und vor allem eine günstige Beeinflussung der atherogenen Dyslipidämie. Zusätzlich kommt die Kombination mit Sulfonylharnstoffen, Gliniden, Disaccharidasehemmern oder Insulin zur Anwendung. Ist unter Glitazontherapie eine Herzinsuffizienz aufgetreten, ist die Beendigung der Therapie angezeigt, für Metformin gilt der Verzicht ab dem NYHA Grad III.
Lipid-Regulierung. Eine lipidsenkende Therapie mit Statinen kann kardiovaskuläre Ereignisse und die Mortalität senken, wobei folgende optimale Lipidwerte angestrebt werden sollten: LDL-Cholesterin: < 100mg/dl, Nicht-HDL-Cholesterin < 130mg/dl, Triglyzeride: < 150mg/dl, HDL-Cholesterin: > 60mg/dl. Das HDL spielt eine zunehmend wichtigere Rolle. Die Kombination von Nikotinsäure und Statin hat in der HATS-Studie zu einer starken LDL-Senkung und einem starken Anstieg des HDL-Cholesterins geführt.
Antihypertensive Einstellung. Bei hypertensiven Diabetespatienten ist mit einer 20 bis 30%igen Wahrscheinlichkeit mit einem kardiovaskulären Ereignis innerhalb von zehn Jahren zu rechnen. Therapeutisch können alle Antihypertensiva der ersten Wahl eingesetzt werden. KHK und Herzinsuffizienz erfordern jedoch unbedingt den Einsatz von Betablockern. Um die empfohlenen Zielblutdruckwerte von 130/80mmHg – bei diabetischer Nephropathie sogar 120/70mmHg – zu erreichen, eignen sich aufgrund ihrer positiven Stoffwechseleffekte besonders ACE-Hemmer, AT1-Blocker und langwirksame Kalziumantagonisten vom Dihydropyridintyp.
Hyperkoagulabilität reduzieren. Bei Diabetikern hat sich eine präventive antithrombotische Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern als besonders effektiv erwiesen. Zur Sekundärprävention ist besonders Aspirin in Kombination mit Thienopyridinen wie Clopidogrel oder GPIIb/IIIa-Inhibitoren zu signifikanten Verringerungen der kardiovaskulären Ereignisse geeignet. Bei einem akuten ischämischen Ereignis sind die allgemein evaluierten antithrombotischen Medikamente, insbesondere auch Fibrinolytika sinnvoll, die bei Diabetikern besonders effizient einsetzbar sind.
Therapie der KHK. Jeder seit längerem behandelte Typ-II-Diabetiker entspricht in seiner Prognose einem Nichtdiabetiker nach ischämischem Ereignis und sollte daher wie in der Sekundärprävention behandelt werden. Die symptomatische KHK/ Angina pectoris wird nach den übliche Standards therapiert. Nach einem Herzinfarkt ist eine normoglykämische Stoffwechseleinstellung von besonderer Bedeutung und zur Unterstützung der Pumpfunktion und Verhinderung des Remodellings sind ACE-Hemmer empfohlen. Auch die Langzeitgabe von kardioselektiven Beta-Rezeptorenblockern konnte die Überlebensrate von Diabetikern nach akutem Herzinfarkt verbessern.
Therapie der Herzinsuffizienz. Patienten mit Herzinsuffizienz und Diabetes haben besonders bei koronarer Begleiterkrankung eine schlechte Prognose. Die konsequente Leitlinien konforme Therapie ist auch beim Diabetiker empfohlen und sowohl bei ACE-Hemmern und AT1-Rezeptor-Antagonisten als auch Beta-Rezeptorenblockern konnte eine Effektivität gezeigt werden.
Quellen und weitere Informationen:
