Montag, Februar 26, 2024

Symptome bei Nierenerkrankungen: Proteinurie rechtzeitig erkennen

Das wichtigste labordiagnostische Symptom bei Nierenerkrankungen ist die persistierende Proteinurie, die ab 150mg Protein/24h Harn gegeben ist.

Proteinurie – ab 150mg Protein/24h Harn – ist das wichtigste labordiagnostische Symptom bei Nierenerkrankungen ist die persistierende. Die Bestimmung von Menge und genauer Zusammensetzung der ausgeschiedenen Proteine erlaubt Rückschlüsse auf die Art der Schädigung und gibt Hinweise auf die Progression der renalen Erkrankung und extrarenaler Komplikationen.

Jedoch ist die Proteinurie nicht nur Begleitphänomen, sondern hat auch eine eigenständige pathogenetische Wirkung in der Progression einer Nierenerkrankung: So werden Zellmembranschäden, Synthese lysosomaler Enzyme, entzündliche Infiltration, Proliferation extrazellulärer Matrix und interstitieller Umbau durch die Proteinurie gefördert.



Unter großer Proteinurie versteht man die Ausscheidung von > 3,5g Protein/ Tag im Harn, was meist zum nephrotischen Syndrom mit zusätzlichen peripheren Ödemen, Hypalbuminämie/Hypoproteinämie und Hyperlipidämie führt. Entscheidend im Nachweis der PU ist eine mehrmalige positive Bestimmung.

Denn eine isolierte, intermittierende Proteinurie ohne pathologischen Wert kann sich bei Kindern und Jugendlichen sowie Fieber, Herzinsuffizienz, Behandlung mit Sympathomimetika und nach Anstrengung, Kälteexposition, emotionalem Stress, epileptischen Krämpfen und operativen Eingriffen finden lassen.

Die prärenale Proteinurie wird durch ein Überangebot an glomerulär frei filtrierbaren niedermolekularen Proteinen im Plasma verursacht. Leitproteine sind Myoglobin, Hämoglobin und Leichtketten-Immunglobuline.


Niereninsuffizienz bei Herzinsuffizienz – das kardiorenale Syndrom

Das Ausmaß der Proteinurie spielt eine wichtige Rolle für die Progression der Niereninsuffizienz bei Hypertonie. © Lightspring / shutterstock.com
Das Ausmaß der Proteinurie spielt eine wichtige Rolle für die Progression der Niereninsuffizienz bei Hypertonie. © Lightspring / shutterstock.com

Die Prävalenz der Niereninsuffizienz bei Patienten mit Herzinsuffizienz beträgt 40 bis 60%, davon weisen 15 % ein Stadium IV–V der chronischen Niereninsuffizienz auf. Mehr dazu unter https://medmix.at/niereninsuffizienz-bei-herzinsuffizienz/


Selektiv-glomeruläre und Unselektiv-glomeruläre Proteinurie

Bei glomerulären Erkrankungen kann die anionische Ladung der Basalmembran durch Auflagerungen von Immunglobulinen, Komplementfaktoren oder anderen Molekülen mehr oder weniger neutralisiert werden. Das hat zur Folge, dass bei erhaltener Molekülgrößen-Selektivität, die Selektion der verschiedenen Proteine bezüglich elektrischer Ladung verloren geht. Diese Form der Proteinurie kommt bei Glomerulonephritiden und früher diabetischer Proteinurie vor.

Zur vermehrten Ausscheidung kommen hauptsächlich Albumin und Transferrin (MG 40.000–80.000). Mit zunehmender Schädigung der Basalmembran nimmt auch die Größenselektion ab, sodass zusätzlich größere Proteine wie Immunglobuline im Urin auftreten (MG 40.000–100.000).



 

Mikromolekulare (tubuläre) Proteinurie

Bei der tubulären Proteinurie führt eine verminderte Rück­resorption der kleinmolekularen Proteine wie α1- α2- und β2- Mikroglobulin und Lysozym zu einer vermehrten Ausscheidung dieser, die Albuminausscheidung ist dagegen nicht oder nur geringgradig erhöht (MG 10.000–30.000).

 

Diagnose

Typischerweise verläuft eine Protein­urie asymptomatisch ohne Symptome. Jedoch kann mitunter eine Schaumbildung während der Miktion oder nach Schütteln der Harnprobe erkennbar sein. Wobei man üblicherweise den ersten oder zweiten Morgenurin untersucht.

Die in der Praxis zunächst angewandten Screening-Methoden (Sticks) erfassen nur ein Teil der Proteine. Kleinmolekulare Proteine, wie z.B. Leichtketten bei monoklonaler Gammopathie oder Mikroglobuline bleiben unerkannt.

Falsch positive Ergebnisse können bei diesem Verfahren durch stark konzentrierten, alkalischen oder bakteriell kontaminierten Urin auftreten. Auch eine Vermischung des Urins mit Prostatasekret, Sperma sowie Vaginalsekret kann eine Proteinurie vortäuschen. Wenn der Harn stark verdünnt ist, kann andererseits eine Proteinurie übersehen werden.

Wenn die Probe zwei Mal im Laufe eines Monats positiv ist, sollte eine weiterführende Diagnostik Klarheit bringen. Mit sensitiveren Methoden ist es neben der Bestimmung des Gesamtproteins im Urin auch möglich, einzelne Proteine spezifisch zu quantifizieren. Das Muster der dabei auftretenden Proteine erlaubt gewisse pathophysiologische Rückschlüsse. Bei tubulären Schädigungen findet man im Endurin vermehrt kleinmolekulare Proteine wie α1- und β2-Mikroglobuline und Lysozym, die auch bei intakten Glomerula in den Primär­urin gelangen, aber normalerweise von den Tubuluszellen aufgenommen und metabolisiert werden.


Blutreinigend, harntreibend: die Heilwirkung der Birke ist gut für die Niere

Die Heilwirkung der Birke kommt vor allem bei Rheuma und Infektionen des Urogenitaltraktes sowie im Zusammenhang mit der Nierenfunktion zu tragen. © afcom.at
Die Heilwirkung der Birke kommt vor allem bei Rheuma und Infektionen des Urogenitaltraktes sowie im Zusammenhang mit der Nierenfunktion zu tragen. © afcom.at

Die blutreinigende, harntreibende und die Funktion der Niere anregende Heilwirkung der Birke ist seit Jahrhunderten bekannt – sie gilt sogar als Potenzmittel. Mehr dazu unter https://medmix.at/die-heilwirkung-der-birke/


Weiterführende Diagnostik

Bei mehrmaliger positiver Proteinausscheidung sind in weiterer Folge die Bestimmung von Leukozyten, Erythrozyten, Zylinder, Bakterien und Pilzen im Harn sowie eine Blutdruckmessung und Ultraschalluntersuchung der Harnwege durchzuführen. Je nach klinischem Verdacht – sind weiterführende Untersuchungen notwendig.



 

Proteinurie und Covid 19

Eine Nierenbeteiligung bei Patienten mit der Coronavirus-Erkrankung COVID-19 ist häufig und kann vom Vorhandensein von Proteinurie und Hämaturie bis hin zu akuten Nierenerkrankungen reichen, die eine Nierenersatz-Therapie erfordern. COVID-19-assoziierte akute Nierenerkrankungen sind wiederum mit einer hohen Sterblichkeit verbunden. Sie sind ein unabhängiger Risikofaktor für den Tod im Krankenhaus bei Patienten mit COVID-19.

 

Therapie bei Proteinurie

Neben der speziellen Therapie der Grundkrankheit ist eine optimale Blutdruckeinstellung entscheidend, um eine Progredienz der Nierenerkrankung zu verhindern. Die Zielblutdruckwerte liegen bei einer Proteinurie von < 1g/Tag sowie einer Mikro- oder Makroalbuminurie bei 130/80 mm Hg, bei einer Proteinausscheidung von > 1g/Tag sollte der Blutdruck bei 125/75mm Hg liegen.

Meist werden dafür mehrere Antihypertensiva benötigt, wobei die Hemmsubstanzen des Renin-Angiotensin-Systems, also ACE-Hemmer und AT-Rezeptorblocker in Kombination mit Diuretika, für die Therapie von Patienten mit Proteinurie einen besonderen Stellenwert haben. Denn diese Substanzen haben auch einen von der Blutdrucksenkung unabhängigen nephroprotektiven Effekt.

Eine Renoprotektion hängt auch eng mit der Erniedrigung der Eiweißausscheidung zusammen, daher wird eine proteinarme Ernährung sowie Salz- und Cholesterinrestriktion empfohlen. Eine strikte Nikotinkarenz hat ebenfalls eine positive Wirkung auf die Progression einer Nierenerkrankung. Eine Albuminausscheidung von 30–300mg/24h bzw. 20–200mg/l im Harn kennzeichnet die Mikroalbuminurie.

Diese mildeste Form der Proteinurie tritt bereits bei leichten glomerulären Schäden infolge von Hypertonie oder Diabetes mellitus auf. Reversible Ursachen für eine Mikroalbuminurie können nicht-renale Erkrankungen wie Harnwegsinfekte, Blutzuckerentgleisung, Fluor vaginalis, akute fieberhafte Erkrankungen, aber auch körperliche Anstrengung sein und müssen ausgeschlossen werden.


Mikroalbuminurie bei Diabetes mellitus und Hypertonie schädigt zusätzlich die Nieren

Nieren © crystal light / shutterstock.com
Nieren © crystal light / shutterstock.com

Ohne Therapie kann eine Mikroalbuminurie bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ-1 eine manifeste Hypertonie ausbilden, bei Typ-2 eine verschlechtern. Mehr dazu unter https://medmix.at/mikroalbuminurie-diabetes/




Literatur:

Nadim MK, Forni LG, Mehta RL, Connor MJ Jr, Liu KD, Ostermann M, Rimmelé T, Zarbock A, Bell S, Bihorac A, Cantaluppi V, Hoste E, Husain-Syed F, Germain MJ, Goldstein SL, Gupta S, Joannidis M, Kashani K, Koyner JL, Legrand M, Lumlertgul N, Mohan S, Pannu N, Peng Z, Perez-Fernandez XL, Pickkers P, Prowle J, Reis T, Srisawat N, Tolwani A, Vijayan A, Villa G, Yang L, Ronco C, Kellum JA. COVID-19-associated acute kidney injury: consensus report of the 25th Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Workgroup. Nat Rev Nephrol. 2020 Oct 15. doi: 10.1038/s41581-020-00356-5. Epub ahead of print. PMID: 33060844.

Jorge E. Toblli, P. Bevione, F. Di Gennaro, L. Madalena, G. Cao, M. Angerosa. Understanding the Mechanisms of Proteinuria: Therapeutic Implications. Int J Nephrol. 2012; 2012: 546039. doi: 10.1155/2012/546039.


Quelle:

Proteinurie und ­Albuminurie: Marker und Risikofaktoren. Dr. Michaela Schieder. MEDMIX 1/2006

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