Ohne Therapie kann eine Mikroalbuminurie bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ-1 eine manifeste Hypertonie ausbilden, bei Typ-2 eine verschlechtern.
Eine Albuminausscheidung von 30–300mg / 24h bzw. 20–200mg/l im Harn kennzeichnet die Mikroalbuminurie, wobei diese mildeste Form der Proteinurie bereits bei leichten glomerulären Schäden infolge von Hypertonie oder Diabetes mellitus auftritt. Reversible Ursachen für eine Mikroalbuminurie können nicht-renale Erkrankungen wie Harnwegsinfekte, Blutzuckerentgleisung, Fluor vaginalis, akute fieberhafte Erkrankungen, aber auch körperliche Anstrengung sein und müssen ausgeschlossen werden. Sobald eine Mikroalbuminurie erkannt wurde, muss der Arzt eine wirksame Therapie einleiten.
Mikroalbuminurie bei Diabetes mellitus
In den Industrienationen ist die diabetische Nephropathie die häufigste Ursache für eine Dialysetherapie. Anfangs ist ein renaler Funktionsverlust meist noch nicht vorhanden und die glomeruläre Filtrationsrate normal. Nur die Mikroalbuminurie zeigt den Beginn der Nierenschädigung an.
10 bis 50% der Patienten mit Diabetes entwickeln – abhängig von der Krankheitsdauer – eine Mikroalbuminurie, Männer sind laut neuester Daten stärker betroffen. Nach Jahren zeigt sich eine Makroalbuminurie (>300mg/24h), eine Erhöhung der Serum-Retentionswerte und bei ca. 20% der Betroffenen eine terminale Niereninsuffizienz.
Nur durch frühzeitige Erkennung und konsequente Therapie der Mikroalbuminurie lassen sich solche Folgen verhindern. Bei Patienten mit Diabetes Typ-I ist eine Mikroalbuminurie ein starker Prognosefaktor für eine diabetische Nephropathie. Bei Patienten mit Diabetes Typ-II ist es nur ein möglicher Prediktor. Jedoch ist sie ein wichtiger Marker für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.
Zwischen 5 und 32% aller Patienten mit Hypertonie weisen eine Mikroalbuminurie auf. Eine höhere Prävalenz ergibt sich bei der Komorbidität Hypertonie und Diabetes. Auch bei essentieller Hypertonie ist die Mikroalbuminurie ein kardiovaskulärer Risikofaktor.
Sie ist nicht nur Marker für eine vorliegende Schädigung des glomerulären Filters, sondern stellt gleichzeitig ein starkes Indiz für einen generalisierten Endothelschaden im gesamten Gefäßsystem dar.
Neben der erhöhten Mortalität sind bei Mikroalbuminurie auch häufiger Begleiterkrankungen wie Hyperlipidämie, Linksventrikelhypertrophie, renovaskuläre und renoparenchymatöse Erkrankungen und die arterielle Verschlusskrankheit anzutreffen. Darüberhinaus kann die hypertensive Nierenerkrankung auch in einer terminalen Niereninsuffizienz münden.
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Mikroalbuminurie Diagnostik
Da der Patient meist klinisch asymptomatisch ist, wird die Mikroalbuminurie häufig nicht oder nur sehr spät diagnostiziert. Zur Diagnose müssen zwei von drei Morgenurinproben mittels geeigneter Schnelltests über 20mg/ml Albumin nachgewiesen werden.
Zur Diagnose der beginnenden Nephropathie ist die derzeit einzige Möglichkeit der Nachweis der Mikroalbuminurie. Bei Patienten mit Diabetes Typ-I ist ab dem fünften bis zehnten Jahr der Erkrankung mit einer beginnenden Nierenbeteiligung zu rechnen und ab da auch die regelmäßige Kontrolle auf Mikroalbuminurie durchzuführen.
Da der Erkrankungsbeginn des Typ-II-Diabetes der Diagnose oft um Jahre vorausgeht, sollte hier bereits ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung regelmäßig auf Mikroalbuminurie getestet werden. Bei beiden Diabetes-Formen ist dann vierteljährlich eine Verlaufskontrolle anzusetzen.
Natürlich kann die Ursache einer Proteinurie bei Diabetikern auch eine nichtdiabetische glomeruläre Erkrankung sein. Hinweise darauf sind fehlende Retinopathie und Neuropathie bei Typ-I-Diabetes, Erythrozytenzylinder im Harnsediment und eine Erstdiagnose des DM vor < als 5 Jahren.
Ein Mikroalbuminurie-Test sollte auch routinemäßig in der Basisdiagnostik bei hypertonen Patienten durchgeführt und regelmäßig wiederholt werden. Bei mehrmaliger positiver Proteinausscheidung bedarf es weiterführender diagnostischer Verfahren, um kardiovaskuläre Sekundärschäden zu erkennen.
Weiter kann im klinischen Alltag die Erfolgskontrolle der Nephroprotektion durch die antihypertensiven Therapie anhand der Proteinurie abgeschätzt werden, stellt allerdings nur einen Teilausschnitt dar.
Therapie der Mikroalbuminurie
Besonders nierenkranke Patienten mit Diabetes sollten frühzeitig eine optimale Therapie erhalten. Das beinhaltet neben den Therapieempfehlungen des Nephrologen auch die Überzeugungskraft und Erfahrung des Hausarztes im Umgang mit dem Patienten. Nur so kann die Möglichkeit, die Progression des Nierenschadens zu verhindern, wahrgenommen werden.
Auf die Diagnose Mikroalbuminurie muss unbedingt eine wirksame Therapie erfolgen. Da die Mikroalbuminurie mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert ist, sollte zusätzlich zur optimalen antidiabetischen Therapie auch auf die konsequente Behandlung der übrigen kardiovaskulären Risikofaktoren wie Hypertonie – speziell auch der nächtlichen Hypertonie –, Dyslipidämie und Thrombozytenaggregation geachtet werden.
Für die Wiederherstellung der glomerulären Integrität sind dabei allgemein ein HbA1c < 8,0%, ein systolischer Blutdruck < 115 mmHg, möglichst tiefe Fettwerte sowie das Nichtrauchen entscheidend.
ACE-Hemmer in Kombination mit AT-II-Rezeptorblockern, Sartanen
Aufgrund ihres nephroprotektiven Effektes sollten bei Mikroalbuminurie unabhängig von der Blutdruckhöhe ACE-Hemmer in Kombination mit AT-II-Rezeptorblockern eingesetzt werden, da sie den intraglomerulären Druck senken und antiproliferativ wirken. So kann die Progredienz zu einer manifesten diabetischen Nephropathie abgebremst werden.
Da bei nierenkranken Diabetikern eine Mono- oder Zweifachtherapie bei Hypertonie häufig nicht ausreichend ist – erfahrungsgemäß sind im Mittel vier bis fünf Antihypertensiva notwendig –, ist der Einsatz von Kalziumantagonisten unerlässlich.
Da sie das systemische Ansprechen auf Angiotensin II vermindern und die antiproteinurische Wirkung der Hemmer des RAS verstärken, sind sie vor allem sehr gute Kombinationspartner von Angiotensinrezeptorblockern und ACE-Hemmern.
Jedenfalls sollte man bei Patienten mit essentieller Hypertonie und Mikroalbuminurie eine Blutdrucksenkung auf Zielwerte von <130/80 anstreben. Wobei die antihypertensive Therapie analog wie bei Menschen mit Diabetes erfolgen sollte.
Krafttraining bei arterieller Hypertonie für bessere Blutdruckwerte
Bei arterieller Hypertonie kann regelmässiges Krafttraining 3- bis 5-mal pro Woche sowohl die systolischen als auch die diastolischen Blutdruckwerte senken. Mehr dazu unter https://medmix.at/krafttraining-bei-hypertonie/
Literatur:
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Quellen:
Proteinurie und Mikroalbuminurie: Marker und Risikofaktoren bei Diabetes und Hypertonie. Dr. Michaela Schieder. MEDMIX 1/2006
