Bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen wie Bronchus-, Nieren- und Mammakarzinom sowie Schilddrüsenkrebs sind Osteolytische Knochenmetastasen häufig.
Verschiedene Mechanismen können daran beteiligt sein, dass osteolytische Läsionen entstehen. Beispielsweise produzieren bei soliden Tumoren metastatische Tumorzellen im Knochenmark das Parathyroid hormone-related Protein, das die Osteoklasten zum Knochenabbau anregt. Andere Tumore zeichnen sich durch eine Überproduktion von 1,25-Dihydroxy-Vitamin D3 aus.
Beim Myelom dürfte eine Verschiebung des Gleichgewichts zwischen Receptor-activator of nuclear factor-kappaB ligand (RANKL) und dessen Inhibitor Osteoprotegerin (OPG) eine entscheidende Rolle für die Aktivierung der Osteoklasten spielen. Ausserdem wird der Knochenanbau durch das von Myelomzellen produzierte DKK1 gehemmt.
Osteolytische Knochenmetastasen an den langen Röhrenknochen können zu Schmerzen sowie pathologischen Frakturen führen. Wenn auch Wirbelkörper betroffen sind, kann es zu Kompressionsfrakturen mit Beeinträchtigung des Myelons kommen. Schließlich kann im schlimmsten Fall eine entsprechende Querschnittssymptomatik auftreten.
Osteolytische Knochenmetastasen operieren und bestrahlen
Die Therapie richtet sich in diesen Fällen ganz nach der Schwere des klinischen Bildes. Bei Kompressionsfrakturen mit Beeinträchtigung des Myelons ist eine Laminektomie oder Wirbelkörperresektion mit Rekonstruktion zur Entlastung indiziert, um eine dauerhafte neurologische Beeinträchtigung zu verhindern oder zu beseitigen.
Beispielsweise war in einer klinischen Studie bei soliden Tumoren – mit Ausnahme von Keimzelltumoren – eine operative Intervention (innerhalb 48 Stunden nach Beginn der neurologischen Symptomatik) mit nachfolgender Bestrahlung einer alleinigen Bestrahlung überlegen. Patienten in der Gruppe mit der kombinierten Therapie Operation und Strahlentherapie konnten in 84% der Fälle wieder mobilisiert werden. Während das in der Gruppe mit alleiniger Strahlentherapie nur in 57% der Fälle möglich war.
Die Mobilität konnte in der ersten Gruppe für durchschnittlich 122 Tage aufrecht erhalten werden, in der zweiten Gruppe nur für 13 Tage. Bei Kompressionsfrakturen ohne Einengung des Spinalkanals ist an eine Vertebroplastik oder Kyphoplastik zu denken. Im ersten Fall wird der komprimierte Wirbelkörper mit Zement gefüllt, während im zweiten Fall zunächst mittels eines Ballons eine Rekonstruktion des Wirbels vorgenommen wird, und erst in einem zweiten Schritt die Zementfüllung. Nach dem Eingriff ist in beiden Fällen eine ergänzende Bestrahlung empfehlenswert.
Die alleinige Bestrahlung ist Therapie der Wahl bei Befall mehrerer Wirbelkörper oder größeren paravertebralen Manifestationen, sowie auch bei schmerzhaften Osteolysen in den langen Röhrenknochen. Bei Frakturgefährdung ist jedoch auch bei zuletzt genannter Manifestation eine operative (osteosynthetische) Versorgung in Erwägung zu ziehen.
Osteolytische Knochenmetastasen mit Bisphosphonaten vorbeugen und therapieren
Unter dem Strich hemmen Bisphosphonate die Bildung und Aktivierung von Osteoklasten. Die Wirkstoffe haben sich in der Prävention und Therapie von Skelettkomplikationen beim Mammakarzinom und Myelom gut etabliert. Im Grunde genommen setzt man Bisphosphonate aber auch bei Vorliegen von Knochenmetastasen im Rahmen anderer Krebserkrankungen ein. Auf jeden Fall ist die Nebenwirkung einer Osteonekrose des Kiefers sehr häufig. Die Inzidenz dieser Komplikation steigt mit zunehmender Dauer der Bisphosphonattherapie an. Meist können zahnärztliche Eingriffe als Auslöser identifiziert werden, sodass bei Patienten, die Bisphosphonate einnehmen, Zurückhaltung angebracht ist. Idealerweise sollten Patienten ihre Zähne vor Beginn der Therapie mit Bisphosphonate sanieren lassen.
Literatur:
Chih-Yu Chen, Yong-Te Hsueh, Tsung-Yu Lan, Wei-Hsin Lin, Karl Wu, Rong-Sen Yang. Pelvic skeletal metastasis of hepatocellular carcinoma with sarcomatous change: a case report. 2010 Diagnostic Pathology, 25 May 2010.
Filipa Macedo, Katia Ladeira, Filipa Pinho, Nadine Saraiva, Nuno Bonito, Luisa Pinto, Francisco Goncalves. Bone Metastases: An Overview. Oncol Rev. 2017 Mar 3; 11(1): 321.
Quelle: Supportive Therapie. Dr. Niklas Zojer. MEDMIX 2/2006