Die neue Leitlinie zur rheumatoiden Arthritis soll nicht nur die derzeitige Behandlungsrealität darstellen, sondern auch Impulse für zukünftige Entwicklungen geben.
Bei der Chronischen rheumatoiden Arthritis – auch als Polyarthritis bezeichnet (RA) – sind vor allem Finger- und Zehengelenke sowie Hand- und Sprunggelenke betroffen. Die entzündlich-rheumatische Erkrankung, bei der die Früherkennung eine besonders wichtige Rolle spielt, bestimmt die Arbeit der Rheumatologen am stärksten. Rheumatoide Arthritis ist eine Gelenkentzündung, bei der es oft schon nach kurzer Zeit zur Gelenkzerstörung mit Dauerschmerzen und Funktionsverlust kommt.
Behandlung der rheumatoiden Arthritis
Aufgrund verschiedener neuer Behandlungsoptionen lässt sich jedoch auch diese ernsthafte Gelenkentzündung wirkungsvoll behandeln. Sehr oft haben schon Innovationen in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis später auch zu neuen Entwicklungen von Behandlungsoptionen für andere Erkrankungen geführt. Dies trifft beispielsweise auf Therapiestrategien zu, wie den stufenweisen Aufbau der Therapie mit einem selektiven Einsatz von innovativen, aber teuren Therapien.
Dazu gehört auch die Anwendung von »Treat-to-Target«: der Orientierung der Therapie an einem konkreten Ziel. Dieses Therapieziel der Remission, nämlich das scheinbare Verschwinden der Entzündung, ist in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis heutzutage sehr realistisch geworden. Wird sie erreicht, garantiert sie dem Patienten, dass ihm das Schicksal einer voranschreitenden, die Gelenke zerstörenden und auch das Leben verkürzenden Erkrankung erspart bleibt.
Frühe Behandlungsphase im Fokus der neuen Leitlinie
In der neuen Leitlinie werden erstmals Vorstellungen darüber erläutert, wie die so wichtige frühe Behandlungsphase, also die ersten sechs Monate ab Erstvorstellung und Behandlungsbeginn, gestaltet werden sollten.
Die empfohlene erste Wiedervorstellung nach sechs Wochen, statt erst nach den üblichen drei Monaten, ist noch nicht zur Beurteilung des Ansprechens der Therapie gedacht.
Stattdessen dient sie dazu, die Adhärenz, also die Therapietreue des Patienten, zu verbessern und die Verträglichkeit der Medikamente zu kontrollieren.
Dosisanpassung der Medikamente, aber vor allem eine erneute Information und Kommunikation mit dem Patienten stehen im Mittelpunkt dieses ersten Wiedervorstellungstermins.
Moderne Konzepte der Delegation ärztlicher Leistungen an Fachpersonal und eventuell auch an die Telemedizin können dabei helfen, diese zusätzliche Konsultation auch mit knappen Ressourcen in der rheumatologischen Versorgung zu gewährleisten.
Medikamentöse Therapien
Medikamentös bleibt die bewährte Strategie des frühen Beginns einer DMARD-Therapie, in der Regel Methotrexat, in Kombination mit Prednison in absteigender Dosis, die Basis der frühen Phase.
Nach drei Monaten sollte dann ein Ansprechen der Erkrankung und nach sechs Monaten das Therapieziel der Remission erreicht sein. Definiert sind das Ansprechen durch eine mindestens 50-prozentigen Verbesserung des Composites-Score, also in der Regel des disease activity scores der 28 Gelenke (DAS-28). Die Remission wird inzwischen definiert nach den neuen strikten Kriterien mit einem simplified disease activity score (SDAI) von <3,3.
Der Patient hat nun also ein sehr rasches und eng getaktetes Vorgehen zu erwarten, was ihn sehr schnell in Richtung des Erreichens einer möglichst optimalen Therapie bringt. Im Verlauf der Erkrankung wird die Stratifizierung nach Prädiktoren einer schlechten Prognose beibehalten. Bei Fehlen prognostisch ungünstiger Parameter kann immer noch zunächst eine DMARD-Kombinationstherapie erfolgen.
Andernfalls stehen neben biologischen dann neu auch targeted-synthetic (ts) DMARDs zur Verfügung. Diese sogenannten JAK-Inhibitoren können per oral als Tabletten gegeben werden. Sie haben sich in Studien als hochwirksam und insgesamt gut verträglich herausgestellt.
Der Nutzen von Biomarkern und personalisierter Medizin, z. B. bei der Entscheidung, welches DMARD als Erstes eingesetzt werden sollte, wird intensiv diskutiert. Ist das Therapieziel der Remission mal erreicht, besteht die Möglichkeit der Deeskalation, d. h. der Dosisreduktion der Therapie aus ökonomischen Gründen.
Klar ist die Evidenz dafür, dass zwar Verlängerungen der Applikationsfrequenzen von biologischen DMARD, nicht aber das komplette Absetzen unter Umständen möglich sind. Voraussetzung dafür sind jedoch eine anhaltende Remission für mindestens sechs Monate. Diese Erkenntnis bewahrt viele Patienten vor vermeidbaren Schüben ihrer Erkrankung, welche durch Versuche ausgelöst werden könnten, aus Kostengründen z. B. ein teures Biologikum in der trügerischen Hoffnung auf anhaltende Remission wieder abzusetzen.
Erstmalig wird in der Leitlinie auch in separaten Kapiteln auf den Einfluss von Lebensstilmodifikationen (Rauchentwöhnung, Gewichtabnahme) auf den Erfolg einer DMARD-Therapie, die Dosierung von Glukokortikoiden wie auch das Thema der gemeinsamen Entscheidungsfindung (shared decision) in der Behandlung der RA eingegangen.
Leitlinien-Update zur rheumatoiden Arthritis
Mit der neuen S2e-Leitlinie inklusive einem graphischen Therapiealgorithmus stellten Experten nun ein Update der Therapieleitlinie der rheumatoiden Arthritis von 2012 vor. Die neue Leitlinie wurde in einer Konsensgruppe erarbeitet, welche sich auf eine systematische Literaturresearch stützen konnte. Wie in modernen Leitlinien gefordert, ist daher die umfangreiche Evidenz die Basis des Konsenses, in den zusätzlich die Erfahrung der teilnehmenden Ärzte der Gruppe eingeht. Die Leitlinie hat dabei den Anspruch nicht nur die derzeitige Realität der Behandlung der rheumatoiden Arthritis abzubilden, sondern Impulse zu geben, in welche Richtung sich diese in Zukunft entwickeln könnte und sollte. Grundlage dafür ist immer das Ziel, die Behandlungswirklichkeit der Patienten mitrheumatoiden Arthritis zu verbessern und die Qualität für jeden Patienten mit rheumatoiden Arthritis zu gewährleisten. Dabei werden knappe Ressourcen, insbesondere der rheumatologischen Versorgung, und hohe Kosten von Medikamenten in die Überlegungen miteinbezogen.
Aktuelle Studienergebnisse
- Ergebnisse der Fin-Neo-RACo-Studie – schlechte Adhärenz des Arztes an Treat-to-Target verschlechtert Outcome der Patienten: 78% vs. 46% Remission und 1,2 vs. 2,0 mittleres DAS-28 nach 2 Jahren bei gutem vs. schlechtem Befolgen von Treat-to-Target durch den Arzt. Außerdem häufigeres Benutzen von biologischen DMARD in der Gruppe mit schlechter Adhärenz zu Treat-to-Target. Kuusalo et al. Impact of physicians´adherance to treat to target strategy on outcomes in early rheumatoid arthritis in the NEO-RACo-trial. Scand J Rheumatol 2015; 44(6):449-55
- Ergebnisse einer prospektiven randomisierten Studie: Monatliche Kontakte nach Therapiebeginn (in diesem Fall durch Telemedizin-Monitoring) resultieren in signifikant besserem Outcome nach 1 Jahr als 3-monatliche Arztkontakte. 35% vs. 21% Remission und 20% vs. 10% fehlende radiologische Progression in der Telemonotoring vs. der Kontrollgruppe. Salaffi et al. Effectiveness of a telemonitoring intensive strategy in early rheumatoid arthritis: comparison with the conventional management approach. BMC Musculoskeletal Disorders 2016; Apr 02: 146
Quelle:
Statement »Neue Behandlungs-Leitlinien zur rheumatoiden Arthritis: Was ändert sich dadurch für Patienten?« –Professor Dr. med. Christoph Fiehn, Tagungspräsident DGRh, Praxis für Rheumatologie und Klinische Immunologie am Medical Center Baden-Baden zum 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und der 32. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh), September 2018, Berlin
