Odyssey Escape-Studie: unter dem PCSK9-Hemmer Alirocumab konnte die LDL-Apherese bei ca. zwei Drittel der Patienten abgesetzt werden.
Die PCSK9-Hemmer – oder PCSK9-Inhibitoren wie Alirocumab, Evolocumab und Bococizumab – sind eine neue Substanzklasse zur Cholesterinsenkung, die in den letzten Jahren große Hoffnungen in der Kardiologie geweckt haben und als Zukunft der Cholesterinsenkung gegen Hypercholesterinämie gesehen werden.
Odyssey Escape zu Alirocumab
Vor zwei Jahren stellte Patrick Moriarty am Europäischen Kardiologenkongress (ESC) in Rom die Ergebnisse der Odyssey Escape-Studie vor – zeitgleich mit der Publikation im European Heart Journal (1). Dabei erhielten insgesamt 62 Patienten den PCSK9-Hemmer und konnten unter zweiwöchentlicher Injektion von 150 mg Alirocumab 63% die LDL-Apherese komplett beenden, bei 92% ließ sich die Apherese-Frequenz um mindestens 50% reduzieren.
Der PCSK9-Hemmer Alirocumab ist seit 2015 in der USA in der EU unter dem Handelsnamen Praluent zugelassen wurde. Odyssey Escape ist eine randomisierte doppelblinde Multicenter-Phase-III-Studie, die über 18 Wochen bei insgesamt 62 Patienten in den USA und Deutschland mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie untersuchte, ob durch den monoklonalen Antikörper Alirocumab die LDL-Apherese beendet oder zumindest ihr Intervall verlängert werden kann. Es wurde 2:1 randomisiert: Alirocumab 150 mg s.c. versus Placebo alle 2 Wochen. Andere lipidsenkende Therapien (Statine/Ezetimib) wurden fortgeführt. Alirocumab reduzierte LDL-Cholesterin (LDL-C) um durchschnittlich 54% bis zu Woche 6 und um 42,5% bis Woche 18. Nach 6 Wochen simultaner Therapie wurde je nach LDL-C Wert entschieden, ob die Apherese weitergeführt werden musste oder nicht: lag LDL-C um mindestens 30% niedriger als vor 2 Wochen (was dem Effekt durch Apherese entspricht), wurde die Apherese-Therapie pausiert.
Die erzielten Ergebnisse brachten den Patienten eine beträchtliche Steigerung ihrer Lebensqualität. Die sogenannten TEAE´s (treatment-emergent adverse events) waren mit 75,6% in der Alirocumab-Gruppe (n=41) vs. 76,2% unter Placebo (n=21) nicht unterschiedlich. In keiner Gruppe trat ein Todesfall auf, Therapieabbrüche wegen TEAE´s erfolgten gleich häufig (4.9 % vs. 4.8%).
Apherese. Bei familiären Hypercholesterinämien lassen sich mit maximaler diätetischer und lipidsenkender Therapie (ausdosierte Statine plus Ezetimib +/- Anionenaustauschharze) die Zielwerte bei Hochrisikopatienten oftmals nicht erreichen. Bis vor einem Jahr stand bei progredienten kardiovaskulären Komplikationen hier nur die Lipoprotein-Apherese zur Verfügung. Die Apherese senkt LDL-C akut um 50-80% ab, danach steigen die Werte kontinuierlich wieder an, so dass in der Regel wöchentlich (Deutschland) oder zweiwöchentlich (USA) behandelt wird. Über einen längeren Zeitraum hinweg sinken die LDL-C-Spiegel im Vergleich zum Ausgangswert vor der ersten Apherese-Behandlung um etwa 30% ab.
PCSK9-Hemmer. PCSK9-Hemmer vermögen LDL-C um zirka 60% abzusenken. Die Apherese ist eine gut etablierte Therapie, die zu hoch effektiven Absenkungsraten von LDL-C aber auch von Lipoprotein(a) (Lp(a)) führt. PCSK9-Hemmer sind ausschließlich für die LDL-C-Senkung, nicht jedoch für eine Lp(a)-Senkung zugelassen. Jedoch sind Lp(a)-Reduzierungen von bis zu 30% unter PCSK9-Hemmer beschrieben worden, der dem zugrundeliegende Mechanismus ist derzeit im Fokus der Forschung.
Für Hochrisikopatienten, die trotz maximaler diätetischer und maximal tolerierter Statin-/Kombinationstherapie ihre Zielwerte nicht erreichen, stellen die PCSK9-Hemmer eine vielversprechende neue Therapiemöglichkeit dar – einen Behandlungsversuch mit PCSK9-Hemmer zu unternehmen, bevor eine Apherese-Therapie gemacht wird, wird diskutiert. Dies gilt jedoch nicht bei Lp(a)-Erhöhung.
Die Zahl der Patienten, die zum Teil nach Dekaden ihre Apherese-Behandlung im Rahmen dieser Studie beenden oder zumindest das Intervall verlängern konnten, ist beeindruckend und hat große Bedeutung für Lebensqualität und auch für die Gesundheitsökonomie. Offen bleibt die Frage nach harten Endpunkten.
Literatur:
(1) Patrick M Moriarty et al.: Alirocumab in patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia undergoing lipoprotein apheresis: the ODYSSEY ESCAPE trial. European Heart Journal (2016) 0, 1–8; doi:10.1093/eurheartj/ehw388
