Schwere Zwangserkrankungen mit Tiefer Hirnstimulation behandeln

Schwere Zwangserkrankungen – die Kombination von Zwangsvorstellungen und den eigentlichen Zwängen – lassen sich mit Tiefer Hirnstimulation wirksam behandeln.

Schwere Zwangserkrankungen – obsessive-compulsive disorder oder OCD – sind durch die Kombination von Zwangsvorstellungen – obsessions – und den eigentlichen Zwängen – compulsions – charakterisiert und lassen sich neuerdings wirksam mittels Tiefer Hirnstimulation behandeln.

Zwangsvorstellungen manifestieren sich in Form von wiederholt auftretenden und anhaltenden Gedanken (zum Beispiel an Verschmutzung oder Verunreinigung), Bildern (zum Beispiel von gewalttätigen Szenen) oder Impulsen beziehungsweise einem Drang, irgendetwas Bestimmtes zu machen (wie eine Person zu verletzen). Die Zwangsvorstellungen werden von den Patienten als aufdringlich und extrem störend erlebt, induzieren eine ausgeprägte Angstsymptomatik und Stress.

Reaktion auf Zwangsvorstellungen

Zwangshandlungen oder Rituale sind eine Antwort auf die Zwangsvorstellungen. Es handelt sich dabei um wiederholt vorgenommene Verhaltensweisen (zum Beispiel Waschen, Kontrollieren, Anordnen von Gegenständen nach einem bestimmten Muster) oder mentale Manöver wie das leise Wiederholen bestimmter Wörter oder von Rechenvorgängen, die als Antwort auf die Zwangsvorstellungen strengen Regeln folgen und von den Betroffenen mit dem Ziel durchgeführt werden, Zwangsvorstellungen zu unterdrücken oder zu neutralisieren. Zwänge werden dann zu Zwangserkrankungen, wenn sie die Betroffenen mehr als eine Stunde pro Tag beschäftigen und damit in erheblichem Umfang den normalen Alltag eines Menschen, die Berufsausübung, allgemeine soziale Aktivitäten oder partnerschaftliche Beziehungen beeinträchtigen.

Schweregrade von Zwangserkrankungen

Die Beurteilung des Schweregrads von Zwangserkrankungen erfolgt mithilfe der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS-Skala). Maximal können 40 Punkte vergeben werden (höhere Werte entsprechen einem höheren Schweregrad). Zusätzlich zu den Zwängen leiden viele OCD-Patienten neben der schon erwähnten Angstsymptomatik auch an einer schweren Depression.

Bezogen auf die Gesamtlebenszeit erkranken zwei bis drei Prozent der Menschen innerhalb einer bestimmten Bevölkerungsgruppe an schweren Zwangserkrankungen (Lebenszeitprävalenz). Diese Patienten werden zunächst medikamentös behandelt. Die Medikamentengabe kann durch kognitive Verhaltenstherapie (CBT) unterstützt werden. Nach Literaturangaben bleiben bei 40 bis 60 Prozent der Patienten Restsymptome zurück, 20 bis 30 Prozent der Patienten sind Non-Responder. Auch weisen die Patienten selbst häufig auf erhebliche Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung hin.

Schwere Zwangserkrankungen (OCD) lassen sich mittels Tiefer Hirnstimulation behandeln

Der Begriff Tiefe Hirnstimulation (THS) bezeichnet die kontinuierliche Gabe schwacher elektrischer Impulse in Strukturen, die in der Tiefe des Gehirns liegen. Für die Anwendung von THS ist eine minimalinvasive stereotaktisch-neurochirurgische Operation erforderlich. Dabei werden, vorab genau berechnet, dünne Elektroden in Schaltstellen des Gehirns eingeführt und an einen unter der Haut dauerhaft implantierten Impulsgeber, vergleichbar mit einem Herzschrittmacher, angeschlossen. Um danach gezielt die Fehlfunktion erkrankter neuronaler Netzwerke des Gehirns verändern zu können, muss dauerhaft über 24 Stunden stimuliert werden.

Nach Abstellen des Impulsgebers treten innerhalb kurzer Zeit die Symptome der Erkrankung wieder auf, das heißt, nach aktuellem Kenntnisstand verändert dieTiefe Hirnstimulation nicht grundlegend die Funktion neuronaler Netzwerke, sondern moduliert sie lediglich. Tiefe Hirnstimulation wird seit mehr als 20 Jahren erfolgreich bei weltweit über 125.000 Patienten angewendet – überwiegend allerdings zur Behandlung von Morbus Parkinson, Dystonie oder verschiedenen Tremorformen.

Studiendaten und Zulassung

In den Literaturdatenbanken findet man mehr als 100 Publikationen, die sich mit dem Behandeln von Zwangserkrankungen mit Tiefer Hirnstimulation beschäftigen. In prospektiv und teilweise auch randomisiert beziehungsweise verblindet durchgeführte klinische Studien konnte gezeigt werden, dass durch THS auch Symptome von schweren Zwangserkrankungen gebessert werden können. Deswegen ist dieses neuromodulative Verfahren zur Behandlung von Patienten heute zugelassen. In den relevanten Studien wurden die Patienten im Wesentlichen nach den folgenden Kriterien aufgenommen:

Diagnose einer schweren Zwangserkrankung nach DSM-IV-Kriterien mit einem Y-BOCS-Score von mindestens 28 der maximal möglichen 40 Punkte,
einer mindestens fünfjährigen OCD-Anamnese und
einer wesentlichen funktionellen Beeinträchtigung.

Weiterhin hatten bei diesen Patienten die Symptome der Erkrankung auf die im folgenden genannten Maßnahmen nicht oder nur ungenügend angesprochen: mindestens zwei Behandlungsversuche mit einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) bei maximaler Dosierung über mindestens zwölf Wochen, plus ein Behandlungsversuch mit atypischer antipsychotischer Medikation (Augmentation Trial) über mindestens acht Wochen in Kombination mit einem SSRI, plus mindestens ein Versuch mit kognitiver Verhaltenstherapie (mindestens 16 Sitzungen).

Zwänge werden dann zu Zwangserkrankungen, wenn sie die Betroffenen mehr als eine Stunde pro Tag beschäftigen.

Wichtige psychiatrische Ausschlusskriterien waren: eine klinisch signifikante Komorbidität nach DSM-IV-Kriterien (wie zum Beispiel Schizophrenie, Bipolar-II-Störung, Alkohol- oder Drogenmissbrauch) während der letzten sechs Monate vor THS, mit Ausnahme einer schweren Depression (Major Depressive Disorder) oder geringgradig ausgeprägter Angststörung, eine schwere Persönlichkeitsstörung gemäß SCID-II sowie akute Suizidgefahr (nach Einschätzung des Untersuchers).

Durch die Wahl eines geeigneten Stimulationsortes im Bereich des basalen Vorderhirns wurden gezielt die zerebralen Netzwerke moduliert, in denen aufgrund der Zwangserkrankung die regelrechte Verarbeitung affektiver und emotionaler Inhalte sowie die Entscheidungsfindung gestört sind. Das Kriterium für Ansprechen auf Tiefe Hirnstimulation (Full Response) war eine Reduktion des Y- BOCS-Ausgangswertes um mindestens 35 Prozent. Dieses Ergebnis wurde bei mindestens der Hälfte der so behandelten Patienten erreicht. Interessanterweise besserten sich bei Reduktion der Zwangssymptome auch Angststörungen und Depression.

Eine Arbeitsgruppe in Amsterdam konnte zeigen, dass eine Verhaltenstherapie, auf die Zwangssymptome zuvor nicht angesprochen haben, das Gesamtergebnis zusätzlich deutlich verbessern kann, wenn sie zeitgleich mit der THS-Behandlung durchgeführt wird. Schwere Nebenwirkungen der Behandlung wurden nicht berichtet. Im Langzeitverlauf verbesserte sich auch signifikant die Lebensqualität der stimulierten Patienten.