Samstag, Juli 13, 2024

Sternumosteomyelitis: interdisziplinäre Therapie der Brustbein-Entzündung

Die Sternumosteomyelitis ist eine Bdurch eine Störung der Wundheilung entsteht, ohne Therapie ist die Sterblichkeit sehr hoch.

Die Sternumosteomyelitis ist eine akut oder chronisch verlaufende Brustbein-Entzündung. Mit 1 bis 8 Prozent ist sie eine sehr häufige postoperative Komplikation der medianen Sternotomie im Rahmen kardiochirurgischer Eingriffe. Ohne Therapie ist bei einer Sternumosteomyelitis in der Regel mit einem schweren Verlauf einer Entzündung des Brustbein zu rechnen. Wobei die Sterblichkeit und die Tödlichkeit sehr hoch sind.

Bei einer Sternotomie werden das Brustbein sowie Haut und Unterhautfettgewebe mit einem Längsschnitt durchtrennt, um einen Zugang zu schaffen.

Kommt es im Anschluss zu einer Infektion, so zeigen sich sehr unterschiedliche Ausprägungsformen hinsichtlich der flächenhaften und tiefenabhängigen Ausdehnung. Sie äußert sich typischerweise zunächst nur in persistierenden oberflächlichen Störung der Wundheilung und Fistelbildungen.

Im weiteren Verlauf kann es insbesondere bei verzögertem Behandlungsbeginn zur Ausdehnung sowohl in die Breite als auch in die Tiefe kommen, nicht zuletzt resultierend in einer mit hoher Sterblichkeit einhergehenden Mediastinitis, also einer die Strukturen des Mittelfells eitrig einschmelzenden Entzündung.

Die Sternumosteomyelitis ist eine postoperative Störung der Wundheilung am Brustbein. Diese Brustbein-Entzündung tritt nach herzchirurgischen Eingriffen wie Bypass-Operation oder Herzklappenersatz auf. Sie ist zwar eine relativ seltene, aber schwerwiegende und lebensbedrohliche Komplikation.

 

Auch primäre Infektionen, Tumoren sowie Tumorresektionen und deren adjuvante Bestrahlungen können ebenfalls zu einer Sternumosteomyelitis führen. Allerdings stellt die mediane Sternotomie im Rahmen einer kardiochirurgischen Therapie die häufigste Ursache für die Entstehung einer Sternumosteomyelitis dar.

 

Interdisziplinäres Zusammenwirken im Interesse der Patienten

Da sich der Defekt bei ausbleibender Behandlung weiter ausbreitet, ist ein frühzeitiges interdisziplinäres Zusammenwirken im Interesse der Patienten notwendig, um den Patienten möglichst frühzeitig helfen zu können. Nur so lässt sich die hohe Mortalität von 14 bis 50 Prozent effektiv senken.

In vielen Fällen besteht eine dauerhafte, wenn auch kleinflächig ausgebildete Fistelbildung, die sich zwar vorübergehend verschließen kann, jedoch immer wieder erneut auftritt. So kann es häufig Wochen dauern, bis die korrekte Diagnose gestellt ist.

Wenn das geschehen ist, dann ist neben einer Antibiotikatherapie das chirurgische Débridement inklusive der Entfernung kontaminierten Fremdmaterials unerlässlich. Um bei Sternumosteomyelitis die Sicherheit der Patienten und eine optimale Therapie zu gewährleisten, sollten Kardiochirurgen und plastische Chirurgen hier möglichst gemeinsam operieren. Im Anschluss an das Débridement ist eine Unterdruckwundtherapie angezeigt.

Je nach Ausdehnung des Infektes ist auch deren alleinige Anwendung ausreichend, es können aber auch mehrfache Débridements angezeigt sein. War das Débridement erfolgreich, kommt es zur Defektdeckung und Rekonstruktion des Haut-Weichteilmantels und Plombierung des unter Umständen entsprechend tief ausgeprägten Defektes mit gut durchblutetem Gewebe. Erst mit diesem Schritt wird eine Ausheilung erreicht. Und hier kam es in den letzten Jahren zu einem Paradigmenwechsel.

 

Auch alte multimorbide Patienten mikrochirurgisch versorgen

Während man bis dato davon ausging, dass auch größere Defekte des gesamten Sternums mit einem oder mehreren gestielten Lappenplastiken versorgt werden sollten, hat sich nun gezeigt, dass auch diese, meist multimorbiden Patienten, durchaus mit einem größeren Gewebeblock (Lappen) aus der unteren Extremität mikrochirurgisch versorgt werden können.

Häufig ist der Anschluss der Gefäße durch Infekt oder auch den vorangegangenen kardiochirurgischen Eingriff nicht mehr ohne Weiteres möglich. Hier hat es sich bewährt, gemeinsam mit Gefäßchirurgen einen arteriovenösen Gefäßanschluss für die freien Lappen durch Transplantation zu schaffen. In jedem Fall ist auch die plastisch-chirurgische Expertise zu beachten.


Literatur

Beier JP, Arkudas A, Lang W, Weyand M, Horch RE. Sternumosteomyelitis – chirurgische Behandlungskonzepte [Sternal osteomyelitis – Surgical treatment concepts]. Chirurg. 2016;87(6):537‐550. doi:10.1007/s00104-016-0218-x

Wyckman A, Abdelrahman I, Steinvall I, et al. Reconstruction of sternal defects after sternotomy with postoperative osteomyelitis, using a unilateral pectoralis major advancement muscle flap. Sci Rep. 2020;10(1):8380. Published 2020 May 20. doi:10.1038/s41598-020-65398-y

Routray C, Nwaigwe C. Sternal osteomyelitis secondary to Aspergillus fumigatus after cardiothoracic surgery. Med Mycol Case Rep. 2020;28:16‐19. Published 2020 Mar 25. doi:10.1016/j.mmcr.2020.03.003

Watanabe H, Uemura T, Yanai T, et al. Less Invasive Management of Tissue Deficits for Deep Sternal Wound Infections. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(4):e2776. Published 2020 Apr 30. doi:10.1097/GOX.0000000000002776


Quelle:

Statement von Professor Dr. med. Raymund Horch, Direktor der Plastisch- und Handchirurgischen Klinik, Universitätsklinikum Erlangen am 133. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Berlin 2016.

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