Das Outcome Measurement bei Rheumatoider Arthritis ist wichtig zur Beurteilung der Krankheitsaktivität, Destruktion und körperlichen Funktion.
Aufgrund des chronisch entzündlichen Charakters Rheumatoider Arthritis (RA) kommt es mit zunehmender Krankheitsdauer zu irreversibler Gelenk-Destruktion und somit zu beträchtlichen funktionellen Einschränkungen bis hin zur Invalidität. Durch effektive Therapien schon in früher Krankheitsphase kann man große Erfolge – vor allem im Hinblick auf funktionelle Einschränkung – erzielen. Eine Verminderung der körperlichen Funktion (»functional disability«) ist durch das Zusammenspiel von entzündlicher Krankheitsaktivität und bereits vorhandener struktureller Schädigung bedingt. Aufgrund dieser Komplexität ist eine sinnvolle Beurteilung von Therapieerfolgen nicht anhand einer einzigen gemessenen Variablen möglich, sondern fordert die Integration mehrerer Messinstrumente. Dazu zählen die Beurteilung der Krankheitsaktivität, der Destruktion und der körperlichen Funktion, Messverfahren die weitläufig als Outcome Measurement bekannt sind. Die wichtigsten Messinstrumente werden im folgenden Überblick wiedergegeben.
Zahl der geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenke
Bei Rheumatoider Arthritis ist eine klinische Beurteilung der Gelenke bezüglich Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit unerlässlich. Im Laufe der letzten 50 Jahre ist eine ganze Reihe von Indices oder Skalen entwickelt worden, die sich durch die Anzahl der untersuchten Gelenke unterscheiden. Da die Beurteilung einer geringeren Anzahl an Gelenken eine ähnliche Validität und Verlässlichkeit zeigt wie ein umfassender Status (66 oder 68 Gelenke), wurde der 28-Gelenke-Index entwickelt, welcher weniger zeitaufwändig und daher auch im klinischen Alltag routinemäßig einsetzbar ist.
Schmerz
Das für den Patienten führende Symptom Rheumatoider Arthritis ist der Schmerz. Dessen Messung erfolgt auf einer 100 mm langen horizontalen Linie, der so genannten Visuellen Analog Skala (VAS), auf welcher der Patient durch eine Markierung sein Schmerzempfinden graduierend angibt.
Globale Beurteilung der Krankheitsaktivität durch Arzt und Patient mit Rheumatoider Arthritis
Die Einschätzung der Krankheitsaktivität sowohl durch den Patienten selbst, als auch durch den Untersucher erfolgt üblicherweise ebenfalls auf einer 10 cm VAS. Der Patient beurteilt dabei meist sehr subjektiv, der Untersucher integriert durch seine Einschätzung alle ihm zur Verfügung stehenden Messungen.
Akutphasenreaktion
Als Biomarker für den Verlauf Rheumatoider Arthritis wird am häufigsten die Akutphasenreaktion, insbesondere die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) und das C-reaktive Protein (CRP) eingesetzt. Diese Laborparameter korrelieren sehr gut mit der klinischen Krankheitsaktivität und spiegeln den entzündlichen Prozess der Erkrankung wieder.
Zusammengesetzte Indices
Um das komplexe Erscheinungsbild Rheumatoider Arthritis erfassen zu können, müssen bei der Beurteilung der Krankheitsaktivität mehrere Parameter berücksichtigt werden. Durch Integration einzelner Messvariablen zu einem kombinierten Index, kann die Evaluation der Krankheitsaktivität bzw. des Therapieerfolges sinnvoll gestaltet werden. Sie sind sowohl in der täglichen Routine, als auch in klinischen Studien ein Hauptbestandteil der Krankheits- und Verlaufsbeobachtung.
Durch Vergleich der numerischen Veränderungen dieser Indices wurden Kriterien entwickelt, die das Ausmaß des Ansprechens auf eine bestimmte Behandlung klassifizieren. Zu den wichtigsten zusammengesetzten Indices gehören der Disease Activity Score 28 (DAS28), der Clinical Disease Activity Index (CDAI) und der Simplified Disease Activity Index (SDAI), deren Variablen und Berechnung in der Tabelle kurz zusammengefasst sind.
Messung radiologischer Veränderungen
Die Destruktion der Gelenke ist ein Hauptmerkmal der Rheumatoiden Arthritis und kann durch einfache Nativ-Röntgenbilder erfasst werden. Diese radiologischen Veränderungen zeigen im Zeitverlauf eine kontinuierliche Progression. Zur Beschreibung radiologischer Veränderungen wurden mehrere Methoden publiziert, davon zählen zwei Scores zu den Bedeutendsten: der Larsen-Index und der Sharp-Index. Der Larsen-Index kombiniert alle Veränderungen eines bestimmten Gelenkes global (als Referenz dient ein Atlas mit Vergleichsbildern), während der Sharp-Index Erosionen und Gelenkspaltverschmälerungen gesondert beurteilt.
Funktionsmessungen
Funktion und Lebensqualität sind ein wesentliches Therapieziel bei der Behandlung der RA. Die Verbesserung dieser Parameter gilt als wichtigstes therapeutisches Ziel. So komplex die Variable Funktionsfähigkeit ist, so schwierig gestaltet sich auch ihre Messung. Die einfachste Methode ist der Einsatz einer VAS als so genanntes Gesundheits- oder Befindensthermometer.
In der Regel erfolgt die Beurteilung der Funktionsfähigkeit jedoch durch den Einsatz komplexer Fragebögen, die verschiede Domänen des täglichen Lebens erfragen und auf Selbstbeurteilung des Patienten basieren.
Zu den am häufigsten verwendeten Fragebögen gehören der »Medical Outcome Study Short Form-36« (SF-36) und der Health Assessment Questionnaire (HAQ), die im Folgenden kurz beschrieben werden. SF-36: Mit Hilfe von 36 Fragen und 8 Skalen können zwei Summenindices gewonnen werden, die zur Beurteilung der körperlichen und geistigen Komponente dienen.
Der SF-36 erlaubt die Beurteilung und den Vergleich sowohl von Gesunden als auch Patienten unterschiedlichster Erkrankungen, wird aber aufgrund seiner Länge meist nur zu speziellen Forschungszwecken verwendet. HAQ: Ursprünglich inkludierte der HAQ eine Beurteilung von Unwohlsein, unerwünschten Wirkungen der Medikamente, Unkosten, Mortalität und den Behinderungsindex (»disability index« HAQ-DI).
Heute ist nur mehr der HAQ-DI in Verwendung, welcher mit Hilfe von 20 Fragen, unterteilt in 8 Kategorien, die funktionelle Beeinträchtigung des Patienten im Alltag erfasst. Er gilt als wichtigstes Instrument der Erfassung von Funktionalität und kann als Prädiktor wichtiger »Outcome«-Parameter wie Arbeitsbeeinträchtigung, Gelenkersatzoperationen oder gar Mortalität herangezogen werden.
Zusammenfassung zum Outcome Measurement
Der komplexe Charakter der Rheumatoider Arthritis erfordert eine ebenso komplexe Beschreibung der Krankheitsaktiviät, des Krankheitsverlaufs sowie des Erfolges der Therapie. Nur durch Integration verschiedener Messparameter und Evaluation verschiedener Bereiche wie Funktion, Schmerz oder Akutphasereaktion kann ein detailliertes Bild der Erkrankung und ihrer Aktivität gewonnen werden, um sinnvolle Therapiekonzepte zu erstellen.
Das American College of Rheumatology (ACR) verwendet dazu beispielsweise sieben Messvariablen: geschwollene und druckschmerzhafte Gelenke, Akutphasereaktion, Schmerz, Beurteilung von Krankheitsaktivität durch Patient und Arzt und einen Funktionsparameter, z.B. HAQ.
Die Verbesserung von mindestens fünf dieser sieben Variablen um einen prozentuellen Wert – beispielsweise 20% – gilt als Ansprechen auf Therapie. In der klinischen Routine hat sich der CDAI (Tab. 1) sehr gut bewährt, da er neben dem Gelenkstatus und der Beurteilung der Krankheitsaktivität (durch Patient und Arzt) auf einer VAS keine weiteren Parameter, insbesondere Laborwerte, erfordert. Er ist daher rasch und einfach zu berechnen und korreliert sehr gut mit den anderen, komplexeren Indices. »Outcome measurement« ist ein Bereich der RA der immer mehr an Bedeutung gewinnt, da sowohl klinische Studien als auch Routine von der Qualität und Validität dieser Instrumente abhängen. Nur durch sinnvollen und einheitlichen Einsatz von Messinstrumenten lassen sich Therapieziele klar definieren und kann das Erreichen beurteilt werden.
Literatur:
Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2016 Oct 22;388(10055):2023-2038. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30173-8. Epub 2016 May 3. Erratum in: Lancet. 2016 Oct 22;388(10055):1984. PMID: 27156434.
van Riel PL, Renskers L. The Disease Activity Score (DAS) and the Disease Activity Score using 28 joint counts (DAS28) in the management of rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2016 Sep-Oct;34(5 Suppl 101):S40-S44. Epub 2016 Oct 18. PMID: 27762189.
Quelle: Outcome Measurement – worin liegt das Therapieziel? Dr. Helga Radner. MEDMIX 1/2009
