Für die wirksame Therapie der Patienten mit diabetischen Fußsyndrom bietet die moderne, innovative Wundbehandlung einige gute neue Ansätze.
In unseren Breiten werden jährlich bei tausenden Patienten mit Diabetes Amputationen gemacht. Wobei fast immer ist eine nicht heilende Wunde am Fuß die Ursache dafür ist. Eine moderne innovative Wundbehandlung kann es aber ermöglichen, dass man Wunden verschließt. Damit kann man Amputationen verhindern und Beine erhalten. Schließlich bedeutet das den Gewinn eines riesigen Stückes Lebensqualität für die meist älteren Patienten.
Diabetisches Fußsyndrom
Häufigste Ursache einer Fußwunde bei Diabetes (des diabetischen Fußsyndroms, DFS) sind die Nervenstörung (diabetische Neuropathie) und die arterielle Durchblutungsstörung (periphere arterielle Verschlusserkrankung, PAVK). Die erprobte Behandlung des diabetischen Fußsyndroms richtet sich nach dem Grundsatz DIRA:
- Druckentlastung
- Infektionsbekämpfung
- Revaskularisierung (Verbesserung der Durchblutung durch Katheter oder Gefäßoperation)
- Amputation (zu vermeiden, und wenn, dann so sparsam wie möglich)
Was aber passiert mit jenen Wunden, die wir trotz konsequenter Anwendung des DIRA-Prinzips nicht verschließen können? Häufig droht dann die große Amputation. Das ist ein Eingriff, der die Lebenserwartung drastisch verkürzt, weil fast immer damit eine dauerhafte Bettlägerigkeit verbunden ist. Denn weniger als 15 Prozent der ober- oder unterschenkelamputierten Diabeteskranken können wieder mit Prothesen gehen lernen.
Der Krankheitskomplex heißt „kritische Extremitätenischämie“. Kritisch deswegen, weil ohne Behandlung eben die Amputation droht (auf Englisch: critical limb ischemia). Die viel gebrauchte Abkürzung dafür ist CLI. Und wenn man die Durchblutung nicht (mehr) verbessern kann, bezeichnet man das als NO-CLI (no-option CLI).
Deswegen sucht man bei der Behandlung der Patienten mit diabetischen Fußsyndrom fortlaufend nach neuen Therapiemethoden für chronische Wunden, nicht nur, aber auch bei CLI. Unter dem Strich gibt es einige gute neue Ansätze für eine moderne, innovative Wundbehandlung.
Zelltherapie: Stammzelltherapie der PAVK, des DFS aufgrund von Durchblutungsstörungen/bei NO-CLI
„Echte“ (embryonale/induzierte) Stammzellen werden tatsächlich nicht eingesetzt, sondern Vorläufer- und Reparaturzellen. Diese werden entweder aus dem Knochenmark des Patienten oder aus seinem Fettgewebe entnommen. Es gibt auch im Labor aus Patientenzellen expandierte Zellpopulationen, zum Beispiel aus Bindegewebszellen der Haut (Fibroblasten).
Hintergrund ist, dass die Kapazität zur Ausbildung von Umgehungskreisläufen (Kollateralarterien) bei PAVK durch die Diabeteserkrankung deutlich reduziert wird (Fadini 2005, 2020). Die Einspritzung von patienteneigenen Vorläuferzellen oder auch kultivierten Fremdspenderzellen soll diese Umgehungskreisläufe zum Wachsen anregen und dadurch die Blutversorgung verbessern – Stichwort „Natural Bypass“.
Die meisten Erfahrungen liegen mit patienteneigenen (autologen) Knochenmarkzellen vor. Laut Übersichtsarbeiten (unter anderem Magenta 2021) wurden circa 12000 Patienten weltweit seit 2005 mit Knochenmarkzellen behandelt. Mit Wundheilungsraten zwischen zehn und 80 Prozent.
Mit Zellen aus Fettgewebe oder aus Fibroblastenkulturen hat man geschätzt etwa weitere 5000 Patienten behandelt. Auch hier lagen die Ansprechraten zwischen zehn und 70 Prozent.
Wichtig ist zu erwähnen, dass bei all diesen Zelltherapien keine gravierenden Nebenwirkungen auftraten. Allerdings ist die therapeutische Effizienz noch nicht bewiesen.
Nichtsdestotrotz wird die Zelltherapie, weil eben nebenwirkungsarm, oft als letzter Versuch („Ultima Ratio“) zum Extremitätenerhalt beim durchblutungsbedingten diabetischen Fußsyndrom mit NO-CLI eingesetzt.
Auf der Zelltherapie ruhen große Hoffnungen – die bahnbrechende Veröffentlichung von Tateishi-Yuyama in Lancet 2002 liegt auf Platz zwei der meistzitierten wissenschaftlichen Publikationen im Bereich PAVK (Choinski 2021). Über 100 Arbeitsgruppen weltweit forschen an zellulär-regenerativen Therapien bei Durchblutungsstörungen.
Vampirtherapie: Behandlung nicht heilender Wunden bei DFS/PAVK mit plättchenreichem Plasma (PRP, platelet rich plasma)
Die Vampirtherapie ist vor allem aus der ästhetischen Medizin bekannt. Dabei wird Blut zentrifugiert, die Blutplättchen isoliert und konzentriert. Dann wird das Plättchenkonzentrat auf die Wunde aufgebracht und aktiviert. Daraufhin zerfallen die Plättchen und die darin gespeicherten Wachstumsfaktoren werden freigesetzt – und das in sehr hoher (supraphysiologischer) Konzentration.
Die Vampirtherapie ist hilfreich bei flachen, großen Wunden, da das Hautwachstum („Epithelialisierung“) geboostert wird. Auch bei durchblutungsgestörten Wunden kann dieser Boost entscheidend für den Heilungsfortschritt und den Wundverschluss sein (Kontopodis N, 2015, Hossam 2022).
Schließlich hat die Vampirtherapie – auch wegen der Verbesserung und Vereinfachung der Herstellung – neben der kosmetischen Anwendung beim diabetischen Fußsyndrom eine Renaissance erfahren. Wobei die Studienlage so tragfähig ist, dass ein Therapieversuch bei Nichtheilen einer Wunde trotz optimaler bisheriger Behandlung empfehlenswert erscheint. Auch hier wichtig: Relevante Nebenwirkungen hat die Vampirtherapie-Therapie nicht. Zudem kann man sie mehrfach wiederholen.
Plasma/Kaltplasmatherapie
Wie die Stammzelltherapie und die Vampirtherapie hat auch „Plasma“ eine Tendenz zum Buzzword. Viele Hersteller nutzen das. Hierzu gibt es zum Beispiel von chinesischen Herstellern bereits Geräte zur Erzeugung von Kaltplasma zur Haut-/Wundbehandlung für wenige Hundert Euro zu kaufen. Manchmal haben sie auch kein CE Kennzeichen.
Das Prinzip ist, dass Strom Plasma erzeugt – das heißt elektrisch geladene Teilchen (Ionen) aus Raumluft. Nahe der Wunde erzeugt und ein- bis fünfmal wöchentlich angewandt soll gasförmiges Plasma Bakterien auf der Wunde abtöten und die Wundheilung anregen. Die Studienlage ist widersprüchlich (Assadian 2019, Moelleken 2020), aber die Euphorie groß.
Erfreulicherweise haben sich Ärzte vor allem aus der Dermatologie, aber auch aus Angiologie und Diabetologie zusammengefunden und versuchen, den Wildwuchs mit der Erstellung von Leitlinien zur Plasmamedizin und standardisierten Anforderungen an die Geräte zu kontrollieren. Plasma wird für eine moderne innovative Wundbehandlung sicher ein großes Thema in den nächsten Jahren bleiben.
Hyperbare Sauerstofftherapie
Selten eingesetzt wird die hyperbare Sauerstofftherapie (HBO). Diese findet bei zwei- bis dreifachem Atmosphärendruck in Tauchkammern statt. Laut G-BA „… handelt es sich bei der HBO um eine sehr aufwendige und zeitintensive Behandlungsmethode, bei der die Patientinnen und Patienten in einer Druckkammer – also unter erhöhtem Luftdruck – reinen Sauerstoff einatmen. Über die Lunge wird das Blut mit Sauerstoff angereichert.
Ziel der HBO beim diabetischen Fußsyndrom ist es, das Wundgewebe des Fußes mit mehr Sauerstoff zu versorgen und eine Heilung anzuregen. Eine Therapiesitzung dauert zwischen 45 und 120 Minuten und wird täglich über einen Zeitraum von mehreren Wochen durchgeführt.“
Unbedingt muss eine moderne, optimale Standard-Wundbehandlung durchgeführt werden. Trotz der Befürwortung durch den G-BA 2018 sind die Meinungen zur HBO bei den Wundbehandlerinnen und -behandlern aus Diabetologie und Angiologie zumindest geteilt, wenn nicht überwiegend ablehnend (Spraul 2019).
Der riesige technische und personelle Aufwand, die hohen Kosten zu Lasten des Solidarsystems und eine negative Cochrane-Bewertung der HBO (Kranke 2015) haben die hyperbare Sauerstofftherapie zu einer selten angewandten Behandlung werden lassen. Wichtiger als zum Beispiel eine HBO ist beim DFS die konsequente Anwendung des DIRA-Prinzips.
Außenseitermethoden
Für die genannten Methoden bemühen sich Ärzte und Forschende um Evidenz. Um Nutzen oder Schaden zu beweisen. Hierzu wenden sie konsequent wissenschaftliche Prinzipien an. Für viele andere Methoden, nicht zu Unrecht „Außenseitermethoden“ genannt, gilt dies nicht. Also zum Beispiel sogenannten „medizinischen“ Honig, Zitronensaft auf Wunden, Bioresonanz, TCM, Ozon usw. (Merksatz der Wundbehandler: „Nur was man sich selbst ins Auge gäbe, soll auf Wunden.“)
Dass dennoch viele DFS-Patienten sogenannte Außenseitermethoden einsetzen, zeigt, dass die moderne Wundbehandlung noch viel Überzeugung zu leisten hat.
Literatur:
Quelle:
Innovationen in der Wundbehandlung: Stammzellen, Kaltplasma, Vampirtherapie und Co. STATEMENT Dr. med. Berthold Amann Tagungspräsident der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA), Chefarzt der Klinik für Innere Medizin am Franziskus-Krankenhaus Berlin, 16. Diabetes Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA), Düsseldorf November 2022.
