Der Hausarzt (Allgemeinmediziner) nimmt bei der Findung der Diagnose von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen bei Patienten mit Rheuma einen zentralen Stellenwert ein.
Der Hausarzt (Allgemeinmediziner) hat besonders bei der Diagnosefindung einen zentralen Stellenwert, da er als erster Ansprechpartner der Patienten mit Rheuma entscheidet, wer eine weiterführende Abklärung bzw. eine Behandlung durch den Rheumatologen benötigt.
Die meisten Patienten mit Rheuma leiden an degenerativen Erkrankungen, die der Hausarzt bestens versorgen kann. Die Arthritis hingegen ist ein rheumatologischer Notfall. Weist ein Patient Symptome einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung auf, wie z.B. teigige Gelenkschwellung ohne Trauma oder ohne vorangegangene Anstrengung, Morgensteifigkeit in den Händen von mehr als 30 Minuten oder Druckschmerzhaftigkeit beim Händedruck, sollte er sofort zum Rheumatologen überwiesen werden.
Durch frühzeitige Überweisung bei Verdacht auf eine entzündlich-rheumatische Erkrankung kann rechtzeitig mit der Therapie begonnen und ein Fortschreiten der Erkrankung verlangsamt oder sogar gestoppt werden. Wesentlich ist das gemeinsame Management der Patienten durch Spezialambulanz/Facharzt und Allgemeinmediziner.
Die Rheumatologen geben den Allgemeinmedizinern Feedback. So bekommen zum Beispiel Patienten, die das erste Mal in eine Rheumaambulanz oder zum Rheumatologen kommen, einen Brief an den zuweisenden Arzt, der Informationen zu Diagnose, Therapie und Weiterbetreuung umfasst. Die Kommunikation mit dem primärversorgenden Arzt bleibt während des gesamten Krankheitsverlaufs ein wichtiger Erfolgsfaktor.
Hausarzt sollte Patienten mit Rheuma an eine Rheumaambulanz überweisen
Jede entzündliche Schwellung ist Grund für eine Vorstellung an einer Rheumaambulanz. Es gibt allerdings Fälle, bei welchen ein Finger an einem Tag geschwollen ist, sich aber an einem anderen Tag wieder unauffällig präsentiert. In so einem Fall ist eine Überweisung nicht sofort zwingend notwendig.
Allerdings sollte eine Überweisung erfolgen, wenn die Schwellung längere Zeit besteht und Entzündungsparameter wie C-reaktives Protein (CRP) und Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) erhöht sind.
Befunde in die Rheumaambulanz mitbringen
Die zwei wesentlichsten Befunde sind Röntgenbild und Laborparameter, unter denen CRP und Blutsenkung besonders wichtig sind, da sie auf eine systemische Entzündung hindeuten können. Bei Schwellungen an der Hand sollten immer Röntgenbilder beider Hände angefertigt werden.
Bei Verdacht auf chronische Polyarthritis sollte man zusätzlich auch immer ein Röntgenbild der Füße machen, Denn am klinisch oft noch unauffälligen Fuß sind radiologische Veränderungen meist früher nachweisbar als an den Händen.
Medikamentöse Therapien
Die drei wichtigen medikamentösen Säulen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sind nicht-steroidale Antirheumatika, Kortison und Basistherapeutika wie Methotrexat. Die Indikation zur Basistherapeutika-Gabe zu stellen und die richtige Substanz auszuwählen, sind zentrale Aufgaben des Rheumatologen.
Mittlerweile erhält fast jeder Patient zu Beginn Methotrexat, im weiteren Krankheitsverlauf kommen aber aufgrund von Wirkungsverlust und Nebenwirkungen spezielle therapeutische Strategien ins Spiel.
Studiendaten zeigten, dass zu Therapiebeginn 60% der Patienten mit Poly- oder Oligoarthritis auf Methotrexat ansprechen.
Die restlichen 40% erhalten in der Regel entweder ein zweites, traditionelles Basistherapeutikum wie Salazopyrin und Leflunomid oder Biologika. Und zwar je nach individueller Situation und Krankheitsaktivität.
Generell muss man das Immunsystem der Patienten supprimieren. Patienten sollte man während einer Therapie mit Biologika durch die Rheumaambulanz betreuen. Schließlich sollte man den Facharzt bei schweren Erkrankungen oder bevorstehenden Operationen kontaktieren.
Allgemeine Fragen zu Nutzen und Risiko einer Biologika-Therapie wird der Patient eher dem Hausarzt seines Vertrauens stellen. Wichtig ist, dass durch die TNF-Blocker-Gabe Infektionserkrankungen wie Tuberkulose auftreten können.
Jeden Patienten, der Biologika anwendet, muss man auf TBC testen und diesbezüglich während der Therapie überwachen. Sollte der Patient trotzdem typische Symptome einer Tuberkulose entwickeln, muss man ein Wiederaufflammen einer latenten Tuberkulose oder ein falsch negativer Test besonders bei schwer erkrankten oder immunsupprimierten Patienten in Betracht ziehen.
Infektionen oder Impfungen von Patienten mit Rheuma beim Hausarzt (Allgemeinmediziner)
Oft ist unklar, ob der Patient bei einem Infekt zum Rheumatologen soll. Oder ob man die Therapie mit Biologika weiterführen kann. Es gibt keine Richtlinien. Aber bei Infekten wie einer viralen Rhinitis oder einem einfachen Harnwegsinfekt muss man die Therapie nicht aussetzen. Allerdings sollte man den Patienten aber engmaschig beobachten.
Bei bakteriellen Infektionen wie zum Beispiel einer schweren Angina oder Pneumonie ist es ratsam, die Verabreichung ein- oder zweimal auszusetzen. Und zwar bis die Infektionen unter Kontrolle sind. Ohne dass dabei der Rheumapatient einen neuerlichen Krankheitsschub hat. Regelmäßige Laborkontrollen sind nicht notwendig.
Bei Impfungen sollte man beachten, dass man wegen der immunsupprimierenden Therapie den Impfeffekt nicht garantieren kann. Sowohl unter der Therapie mit Basistherapeutika als auch mit Biologika sollte man keine Lebendimpfstoffe verabreichen. Hingegen kann man Totimpfstoffe aber ohne Probleme anwenden. Zudem sollte nach einigen Wochen eine Titerbestimmung erfolgen, um einen sicheren Schutz festzustellen.
Literatur:
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Strangfeld A. Epidemiologie und gegenwärtige Versorgung von Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen. Überblick. Drug Res (Stuttg). 2015 Nov;65 Suppl 1:S3-4. German. doi: 10.1055/s-0035-1558081. Epub 2015 Nov 4. PMID: 26536188.
