Der Arzt sollte bei der Behandlung die minimal notwendige aber maximal wirkende Rheuma-Fuß-OP wählen, um die Funktionalität zu gewährleisten.
Unter dem Strich muss man charakteristische Deformitäten bei rheumatischen Erkrankungen früh genug und genau beobachten. Das Therapieziel ist, dass man die Funktion möglichst uneingeschränkt erhalten kann. Dafür kann man eine konservative Behandlung wählen. Manchmal sind aber auch minimalinvasive Verfahren sowie die Rheuma-Fuß-OP erforderlich.
Rheuma-Fuß: charakteristische Deformitäten
Ganz prinzipiell sind zur Erreichung des Therapiezieles eines möglichst uneingeschränkten Funktionserhalts konservative, zum Teil auch minimalinvasive und nicht selten auch operative Behandlungsmaßnahmen erforderlich.
Der Fuß des Rheumatikers weist in Spätstadien sehr charakteristische Deformitäten auf. Er kann in vielen klassischen Fällen als die Visitenkarte der unteren Extremität angesehen werden. Und zwar in Analogie zu den Hand- und Fingerdeformitäten an der oberen Extremität. Betroffen sind beide Füße des Rheumatikers nahezu regelhaft.
In der modernen Rheumatherapie muss man derartiger Manifestationen frühzeitig erkennen. Diese typischen Deformitäten entwickeln sich im Krankheitsverlauf bisweilen recht rasch. Sie sind unbedingt zu vermeiden und brauchen von Beginn an eine konsequente Therapie.
Konservative Behandlung bis zur Rheuma-Fuß-OP zum langfristigen Funktionserhalt
Schmerzlinderung, Destruktionslimitierung und Deformitätenvermeidung sind die wichtigsten Behandlungsziele und dienen dem langfristigen Funktionserhalt. Nicht selten ist der entzündlich destruierte Rheuma-Fuß der entscheidende limitierende Faktor für die Mobilität des Patienten.
Ganz prinzipiell sind zur Erreichung des Therapiezieles eines möglichst uneingeschränkten Funktionserhalts konservative, zum Teil auch minimalinvasive und nicht selten auch operative Behandlungsmaßnahmen erforderlich. Wie so oft ist hier die richtige Therapieentscheidung zur rechten Zeit im Gesamtbehandlungsplan die größte Herausforderung.
Protektive Rheuma-Fuß-OP
Dabei ist die Rheuma-Fuß-OP keineswegs nur in den Spätstadien aufgrund der erheblichen Deformierungen indiziert. Vielmehr kann die zum Teil protektiv auf den weiteren Verlauf wirkende Rheuma-Fuß-OP schon in Frühstadien sinnvoll eingesetzt werden. Grundsätzlich gilt aber, dass mit Ausnahme septischer Komplikationen jedwede invasive Maßnahme eine vorherige und eine begleitende konservative Therapie geradezu zwingend erfordert.
Es wird deutlich, dass das Vorhalten nur der einen oder der anderen Therapieoption keineswegs die Komplexität des zugrunde liegenden Krankheitsprozesses ausreichend adressieren kann. Ihr synergistisches Zusammenspiel ist hingegen der Schlüssel zur Problemlösung.
Einlagenversorgungen
Betrachtet man zunächst die Frühstadien, so stehen die Entzündungslimitierung sowohl an den Gelenken als auch an den Sehnen und zusätzlich stützende Maßnahmen durch Einlagenversorgungen und Schuhzurichtungen im Vordergrund.
Die stützende Einlage kann hierbei initialen Schwächungen der Sehnen und Weichteilstrukturen entgegenwirken, eine Schuhzurichtung zum Beispiel durch Absatzverbreiterung oder ähnliches die Stabilität erhöhen.
Lokale Kortikoide
Während schmerzhaft entzündete Gelenke (zum Beispiel das obere und/oder untere Sprunggelenk, aber auch die Zehengrundgelenke) der intraartikulären Injektionstherapie im Sinne minimalinvasiver Maßnahmen zur Entlastung und lokalen Inflammationsbegrenzung gut zugänglich sind, können lokale Kortikoidapplikationen an den Sehnen diese erheblich weiter schädigen und sind aus diesem Grund zu vermeiden.
Operativer Schutz des Funktionsverlustes
Persistiert eine Entzündung des Sehnengleitgewebes trotz adäquater medikamentöser und physikalischer Therapie oder ist die systemische Immunmodulation nicht erforderlich oder nur eingeschränkt möglich, so macht das schon früh im Krankheitsverlauf eine operative Entfernung selbiger zum Schutz des Funktionsverlustes der Sehnen erforderlich.
Die fortdauernde, mitunter nur wenig Schmerzen verursachende Tenosynovialitis leitet ansonsten nicht selten erhebliche Deformitäten vorzugsweise an den Rückfüßen ein, die im Verlauf und in Kombination mit entzündlichen Gelenkveränderungen dann die fortgeschrittenen Zerstörungen mit konsekutiv erheblichen Funktionseinbußen verursachen.
Allein dies ist Grund genug, ein besonderes Augenmerk auf die rheumatische Rückfußmanifestation zu legen. Sind dennoch schon leichte Deformitäten eingetreten richten sich weitere operative Maßnahmen nach deren Ausprägungsgrad. Die alleinige konservative Therapie (zum Beispiel durch Einlagen) kann den Progress in den meisten Fällen nur unzureichend begrenzen.
Nicht kontrakte, also aktiv oder auch passiv noch gut korrigierbare Achsabweichungen, lassen sich zu diesem Zeitpunkt noch unter Erhalt der Gelenke (zum Beispiel durch sogenannte Umstellungsosteotomien) oft im Zusammenhang mit partiellen Sehnenplastiken erfolgreich behandeln.
Es soll ausdrücklich betont werden, dass es hierbei (meist handelt es sich um eine sogenannte Knick-Plattfuß-Deformität) nicht im Geringsten um nur kosmetische Effekte, sondern vielmehr um eine Verbesserung der Statik mit dem Ziel der Stabilisierung des Rückfußes und damit auch der Prophylaxe fortgeschrittener, sich sonst rasch und besonders ausgeprägt entwickelnder Vorfußdeformitäten geht.
Der Gelenkerhalt sichert Funktion!
Ist hingegen die eingetretene Verformung schon kontrakt, das heißt auch passiv nicht mehr ausreichend zu korrigieren, kann die erforderliche Stabilisierung des Rückfußes operativ nur noch durch versteifende Maßnahmen der betroffenen Gelenke erreicht werden. Dabei hält sich die Funktionseinbuße bei ausschließlicher Arthrodese der unteren Sprunggelenkanteile unter entsprechender Achskorrektur für den Alltag noch in relativ engen Grenzen.
Muss in Spätstadien das obere Sprunggelenk mit in den Versteifungsprozess einbezogen werden, ist der die Stabilität bringende, komplexere Eingriff dann mit einer deutlichen Einschränkung der Gehfunktion verbunden. Das obere Sprunggelenk mit seiner wichtigen Schlüsselfunktion für die Gangabwicklung stellt im Falle seiner endgradigen Destruktion insbesondere beim Rheumatiker eine gute Indikation für die ansonsten eher zurückhaltend zu indizierende Endoprothesenimplantation dar.
Einzelne Studien konnten gerade für diese Klientel einen größeren Nutzeffekt nachweisen. Voraussetzung für den Erfolg des Kunstgelenkersatzes ist aber die achsgerechte Stabilität des gesamten Rückfußes. Bei alledem bleibt zusätzlich zu berücksichtigen, dass im Rahmen systemisch entzündlichrheumatischer Erkrankungen, anders als beispielsweise im Falle von Unfallschäden, sehr häufig beide Füße betroffen sind. Auch diese Anmerkung mag die Komplexität der Entscheidungsfindung, die neben den lokalen Situationen am Fuß vielfältige andere Einflussfaktoren in dieser besonderen Klientel hat, verdeutlichen.
Besondere fachliche Herausforderungen
Der orthopädische Rheumatologe, der auch den Gesamtkrankheitsverlauf, die Aktivität der Grunderkrankung, das multilokuläre Befallsmuster, die laufende immunmodulatorische Pharmakotherapie und vieles andere mehr im Blick hat, ist in dieser Hinsicht besonders gefordert.
So wichtig die konservativen Behandlungsmaßnahmen auch sind und so konsequent sie invasiven Maßnahmen vorgeschaltet werden und begleitend Anwendung finden müssen, so bedeutsam ist auch die Kenntnis um die Möglichkeiten stadiengerechter operativer Therapieoptionen.
Aus Experten-Sicht sollten komplexe, viele Gelenke des Fußes einbeziehende und somit erheblich funktionseinschränkende Arthrodesen (Gelenkversteifungen) heute eine absolute Ausnahme sein.
Der Vorfuß des Rheumatikers mit seinen gar nicht so seltenen grotesken Zehendeformitäten kann bei adäquater Therapie häufig zwar nicht vermieden. Jedoch kann man ihn in seiner Ausprägung limitieren. Auch dort sind bei konsequenter begleitender Therapie vielfach gelenkrekonstruktive Eingriffe durch Umstellungs- und Verkürzungsosteotomien inklusive Sehnenplastiken mit entsprechendem Form- und Funktionserhalt möglich. Unter Nutzung von funktionsgerechten, bettenden oder stützenden Einlagen gut aufnehmenden und der Anbringung von Schuhzurichtungen zuträglichen Konfektionsschuhen.
Gelenkversteifung
In Spätstadien ist die Gelenkversteifung am Großzehengrundgelenk oft im Zusammenhang mit der Resektionsarthroplastik an den Kleinzehengrundgelenken wohl eine gute, auch noch mit Konfektionsschuhwerk einhergehende Versorgungsmöglichkeit. Im Zusammenspiel einer konsequenten konservativen Therapie (systemisch entzündungslimitierend, lokal stützend beziehungsweise bettend, podologische Behandlung et cetera) mit zeit- und stadiengerecht in den Gesamtbehandlungsplan eingebetteten operativen Maßnahmen lässt sich in den allermeisten Fällen eine gute und weitgehend schmerzfreie Alltagsfunktion auch im Langzeitverlauf der chronischen Erkrankung erreichen.
Umfangreiche orthopädietechnische Spezialanfertigungen, wie sie ihre größte Komplexität im orthopädischen Maßschuh finden, sollten so, bei allen auch in diesem Segment stattfindenden Innovationen, für seltene aus verschiedenen Gründen rasch progrediente Einzelfälle vorbehalten sein.
Literatur:
Der Rheuma-Fuß: konservativ oder operativ behandeln? Dr. med. Roger Scholz Tagungspräsident DGORh, Chefarzt der Klinik Orthopädie und Unfallchirurgie an der Collm Klinik Oschatz.
47. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh). 33. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh). 29. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR), August 2019, Berlin.
