Eine sorgfältig eingesetzte Opioidtherapie bietet nicht nur bei Tumorpatienten eine optimale Linderung der Schmerzen mit hoher Sicherheit und wenig Nebenwirkungen.
Zum verantwortungsvollen Einsatz einer wirksamen Opioidtherapie nicht nur bei Tumorpatienten sondern gegen chronischer Schmerzen aller Art stellen Experten verschiedene Leitlinien auch zur Vermeidung von berüchtigten Nebenwirkungen wie Suchtverhalten zur Verfügung. Diese Empfehlungen sollen Ärztinnen und Ärzten vor allem auch niedergelassenen Bereich eine praxisorientierte Unterstützung bieten. Ziel ist es, einen einfach umsetzbaren optimalen Umgang mit Opioid-Analgetika zu ermöglichen. Die wichtigsten Ziele einer angemessen und seriös durchgeführten Opioidtherapie sind eine optimale Schmerzlinderung, eine hohe Sicherheit der Therapie mit wenig Nebenwirkungen, die Vermeidung einer Suchtproblematik und die Sicherstellung der sozialen Teilhabe der Patienten.
Nutzen und Nebenwirkungen der Opioidtherapie
Nicht zuletzt aufgrund der problematischen Nebenwirkungen dauerhaft eingesetzter NSAR setzt man heutzutage eine Opioidtherapie nicht nur bei Tumorpatienten sondern auch bei Patienten mit anderen bei chronischen Schmerzen an. Dies gilt als unverzichtbar – und weltweit verschreiben Ärzte 7,5mal häufiger Opioide als vor etwa 25 Jahren. In Österreich stieg in den vergangenen zwei Jahrzehnten der Pro-Kopf-Konsum von rund 13 auf fast 500 Milligramm Morphinäquivalent – ohne Berücksichtigung des Methadoneinsatzes. Aus schmerzmedizinischer Sicht ist das für Experten eine sehr positive Entwicklung, dass die weit verbreitete Angst vor Opioide abnimmt.
In den letzten Jahren wird der Einsatz von Opioid-Analgetika allerdings wieder verstärkt unter dem Aspekt von Abhängigkeit und Risiken diskutiert. Die US-Arzneimittelbehörde FDA hat beispielsweise die Indikationen für Opioid-Analgetika eingeschränkt und fordert von den Herstellern mehr Studien zu Risiken von Missbrauch, Abhängigkeit, übermäßiger Schmerzempfindlichkeit, Überdosierung oder Todesfällen. Auch der Europäische Rat hat eine Diskussion zum Thema Missbrauch und Abhängigkeit von Medikamenten initiiert, die insbesondere auf Opioid-Analgetika abzielt. Der erschwert Zugang zur wichtigen Opioidtherapie ist aus Expertensicht keinesfalls wünschenswert und fordern eine rationale, vorurteils- und emotionsfreie Diskussion im Sinne der individuellen Situation jedes Schmerzpatienten.
Nebenwirkungen einer Opioidtherapie konsequent behandeln
Auch unter einer Opioidtherapie ist eine völlige Schmerzfreiheit selten erreichbar. Hier muss gemeinsam mit den Patienten muss ein realistisches Therapieziel formuliert werden, anzustreben ist zumindest eine 30- bis 50-prozentige Schmerzreduktion. Die Symptome müssen ausreichend reduziert werden, um die physischen, sozialen und emotionalen Funktionen und damit die Lebensqualität zu verbessern.
Viele Schmerzpatienten erleben unter Opioid-Analgetika unerwünschte Wirkungen wie Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Mundtrockenheit, Leistungsabfall, Libido- und Sexualstörungen, Kopfschmerzen, Blasenentleerungsstörungen, Juckreiz, Hyperalgesie, Schwitzen oder Schwindel. Das führt häufiger zu Therapieabbrüchen, als eine fehlende schmerzlindernde Wirkung der Behandlung. Hier kann die konsequente Vorbeugung bzw. gleichzeitige Behandlung solcher Nebenwirkungsbeschwerden zu weniger Therapieabbrüchen führen. Eine dokumentierte Aufklärung über mögliche unerwünschte Wirkungen vor Therapiebeginn – möglichst mit schriftlichem Aufklärungsbogen – ist deshalb entscheidend für die Compliance (Therapietreue) bei Opioidtherapie.
Toleranzentwicklung oder Abhängigkeit
Mögliche unerwünschte Wirkungen einer Opioidtherapie sind Toleranzentwicklung oder Abhängigkeit. Doch die Sorge vor möglichen Abhängigkeiten sollte nicht von einer kompetenten Therapie mit Opioid-Analgetika abhalten. Schmerzexperten weisen darauf hin, dass die Abhängigkeitsproblematik von verschiedenen Faktoren wie genetischen, sozialen, psychosozialen und Umwelteinflüssen beeinflusst wird. Wobei Patienten mit aktuellem oder zurückliegendem Substanzmissbrauch, mit einer psychiatrischen Komorbidität oder einer familiären Vorgeschichte von psychiatrischen Störungen ein höheres Risiko haben, eine Abhängigkeit zu entwickeln.
Bei längerer Anwendung einer Opioidtherapie über einen größeren Zeitraum muss der Behandler daher das Vorliegen von Risikofaktoren für Nebenwirkungen evaluieren. Wenn man bei diesem Anfangsscreening ein erhöhtes Risiko feststellt, dann ist ein sorgsames Vorgehen angezeigt.
Unter ist dem Strich ist aber bei entsprechender Betreuung eine Opioidtherapie sehr wohl auch für Risikopatienten möglich. Notwendig ist aber die gleichzeitige Behandlung eventueller psychiatrischer Störungen oder von Suchtmissbrauch.
Opioidtherapie bei Tumorpatienten aber auch bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen
Eine Opioidtherapie mit Opioid-Schmerzmittel setzt man heute sowohl bei Tumorpatienten als auch bei Patienten mit nicht-tumorbedingten chronischen Schmerzen zum Einsatz. Bei Tumorschmerzen haben sich Opioide als wesentlicher Grundpfeiler der Therapie etabliert. Eine neuere Herausforderung besteht darin, dass dank der Fortschritte in der Onkologie, Krebs heute in vielen Fällen zu einer chronischen Erkrankung geworden ist, mit der viele Menschen lange Zeit leben.
Wichtig ist, dass die eingesetzten Opioid-Analgetika bei Tumorschmerzen wirken. Das sollte in einer regelmäßigen Dosierungs-Überprüfung evaluiert werden, denn auch durch tumorreduzierende Chemo- oder Strahlentherapien kann der Analgetika-Bedarf, zumindest vorübergehend, durchaus auch sinken kann. Aber auch bei chronischen Nicht-Tumorschmerzen ist die Opioidtherapie heute eine wichtige Option und Teil eines multimodalen Behandlungskonzepts. Auch hier sollte Mechanismus orientiert therapiert werden.
Opioide dürfen also nur bei jenen chronischen Schmerzen zum Einsatz kommen, die auf ihren Wirkmechanismus ansprechen. Auszuschließen sind dysfunktionale Schmerzen und primäre Kopfschmerzen.
Kurzfristiger, vier- bis zwölfwöchiger Einsatz von Opioiden gegen verschiedenste chronische Schmerzen
Für einen primär kurzfristigen, vier- bis zwölfwöchigen Einsatz von Opioiden bei chronischen Schmerzen gibt es vielversprechende Studiendaten. Und zwar bei diabetischer Polyneuropathie, Post-Zoster-Neuralgie, Arthrose, chronischem Rückenschmerz, chronischem Phantomschmerz, chronischem Schmerz nach Rückenmarksverletzung sowie chronischem Schmerz bei rheumatoider Arthritis.
Zudem können Opioid-Analgetika bei chronischen Schmerzen beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS I und II), bei manifester Osteoporose mit Wirbelkörperfrakturen oder bei chronischen postoperativen Schmerzen als individueller Therapieversuch eingesetzt werden.
Eine Langzeittherapie mit Opioid-Analgetika, die länger als zwölf Wochen dauert, kommt im Grunde genommen nur bei Therapie-Respondern in Frage. Somit bei jenen Patienten, bei denen man das definierte Ziel der Opioidtherapie bei geringen beziehungsweise tolerablen Nebenwirkungen erreichen kann. Wenn die Therapie chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen mit Opioid-Analgetika länger als drei Monate andauern soll, dann ist eine psychiatrische Konsultation sinnvoll.
Eine alleinige Therapie mit Opioid-Analgetika bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen ist nicht zweckmäßig. Stattdessen sollte man Opioide im Sinne eines multimodalen Therapieansatzes mit Nicht-Opioid-Analgetika, Methoden der Physikalischen Medizin oder Physiotherapie, Psychotherapie oder Lebensstilmodifikationen kombinieren.
Literatur:
Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain–United States, 2016. JAMA. 2016 Apr 19;315(15):1624-45. doi: 10.1001/jama.2016.1464. PMID: 26977696; PMCID: PMC6390846.
Quelle:
