Interventionelle Kardiologie und Herzchirurgie: Teamarbeit für optimale Patientenversorgung
Die interventionelle Kardiologie hat sich in den vergangenen Jahren rasant entwickelt. Mit dem Herzkatheter werden heute Prothesen der Aortenklappe implantiert, Mitralklappen versorgt und verengte Herzkranzgefäße durchlässig gemacht – viele Bereiche also, die auch herzchirurgisch behandelt werden können. Eine enge Zusammenarbeit der beiden Disziplinen und der Dialog im „Herz-Team“ sollen dafür sorgen, dass bei jedem Patienten die im Einzelfall optimale Behandlungsmethode gewählt wird, betonen Experten anlässlich der Jahrestagung der ÖKG, auf der ein neues österreichisches Herzklappenregister vorgestellt wird.
Ein innovatives gemeinsames Projekt von Österreichs Kardiologen und Herzchirurgen wird auf der diesjährigen Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft (ÖKG) aus der Taufe gehoben. „Wir werden ein Österreichischisches Herzklappenregister initiieren, in dem in Zukunft Daten über Herzklappenbehandlungen erfasst werden sollen, und zwar unabhängig davon, ob sie herzchirurgisch am offenen Herzen oder interventionell, via Herzkatheter, durchgeführt werden“, berichtet Prim. Univ.-Doz. Dr. Franz Xaver Roithinger, Präsident elect der ÖKG und Vorstand der Abteilung für Innere Medizin, Landesklinikum Wiener Neustadt. „Dieses wichtige neue Instrument wird nicht zuletzt langfristige Aussagen über Stärken und Schwächen der verschiedenen Methoden ermöglichen und uns dabei unterstützen zu identifizieren, welche Patientengruppen von welchem Behandlungszugang am meisten profitieren.“
Den Dialog mit den Herzchirurgen sieht Prim. Roithinger als einen Schwerpunkt seiner künftigen ÖKG-Präsidentschaft. In dem Maß, in dem sich die interventionelle Kardiologie weiterentwickelt, und viele Eingriffe, die früher nur herzchirurgisch behandelt werden konnten, auch über einen Herzkatheter möglich sind, besteht ein Bedarf an Abstimmung und Kooperation zwischen den beiden Disziplinen. Prim. Roithinger: „Letztlich geht es darum, dass kardiologische und herzchirurgische Kompetenzen gebündelt werden, um für jeden Patienten die individuell beste therapeutische Lösung zu finden.“
Während interventionelle Kardiologen mit dem Herzkatheter, der meist über die Blutgefäße ins Herz geführt wird, Untersuchungen und Eingriffe vornehmen, operieren Herzchirurgen „am offenen Herzen“. Dies bedeutet nicht zuletzt, dass die Patienten an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen werden müssen, während Kathetereingriffe zum Teil sogar ohne Narkose möglich sind. Die aktuellen Entwicklungen in der interventionellen Kardiologie betreffen vor allem Aorten- und Mitralklappenerkrankungen und Verengungen der Herzkranzgefäße.
Implantation von Prothesen der Aortenklappe
Während bis vor wenigen Jahren eine Aortenklappenerkrankung immer offen und unter Einsatz der Herz-Lungenmaschine operiert werden musste, hat sich die kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) zu einer echten Alternative zum chirurgischen Klappenersatz entwickelt. Wurde die Methode ursprünglich nur bei Patienten eingesetzt, die so krank waren, dass ihnen eine offene Operation nicht mehr zugemutet werden konnte, erhalten mittlerweile auch immer jüngere und gesündere Menschen mit Klappenerkrankungen TAVIs. Anfängliche Komplikationen und Probleme der Methode konnten rasch überwunden werden. Aktuelle Registerdaten aus Deutschland zeigen, dass die TAVI in allen Patientengruppen mindestens so sicher ist wie die chirurgische Klappenoperation.
Welche Methode besser geeignet ist, kann nicht immer klar anhand von Leitlinien beantwortet werden. Prim. Roithinger: „Die Entscheidung sollte in einem heart team fallen. Kardiologen und Chirurgen besprechen dabei gemeinsam, was für den individuellen Patienten die beste Lösung ist.“ In diesem Sinne müsse man auch die vorliegenden Daten ausgewogen betrachten. Auf der einen Seite brachte die TAVI einen deutlichen Entwicklungsschritt, auf der anderen Seite sei es auch der Chirurgie gelungen, in den vergangenen Jahren ihre Resultate erheblich zu verbessern, so Prim. Roithinger. Jedenfalls sei davon auszugehen, dass der Kreis der Patienten, die TAVIs erhalten, in nächster Zeit ausgeweitet werden wird.
Eingriffe an der Mitralklappe
Die Versorgung der Mitralklappe, also der Herzklappe zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer, ist nach wie vor grundsätzlich eine Domäne der Chirurgie. Mit dem Mitraclip gibt es allerdings auch bereits eine interventionelle Option zur Versorgung undichter Mitralklappen. Hier sind die Grenzen klar: Den Mitraclip bekommen Patienten mit Herzschwäche, die so krank sind, dass sie nicht mehr operiert werden können. Prim. Roithinger: „Kardiologen übernehmen hier also im wesentlichen jene Patienten, die für die Herzchirurgie nicht geeignet sind. Auch das muss man natürlich im interdisziplinären Team besprechen.“ Die Entwicklung wird nicht beim Mitraclip stehen bleiben. Zahlreiche Neuentwicklungen, bis hin zum kompletten Klappenersatz, sind in der Pipeline der Medizintechnik-Industrie. Vieles davon wird wohl in den kommenden Jahren den Weg in die Klinik finden – und für entsprechenden Diskussionsbedarf sorgen.
Stent oder Bypass?
In der Versorgung von Engstellen in den Herzkrankgefäßen ist der Einsatz des Herzkatheters längst Standard geworden, wenn es beispielsweise nach einem Herzinfarkt darum geht, die Durchblutung des Herzmuskels so schnell wie möglich wieder herzustellen. Dazu wird das Gefäß geweitet und von innen mit einem Stent unterstützt. Diese Stents wurden in den letzten Jahren deutlich weiterentwickelt. Sie setzen heute auch Medikamente frei, die ein neuerliches Verschließen des Gefäßes verhindern sollen. Die herzchirurgische Alternative besteht darin, im Rahmen einer Bypass-Operation das Gefäß durch ein Stück einer Vene aus einem anderen Teil des Körpers, meist aus dem Bein, zu ersetzen. Während in der Akutbehandlung praktisch immer dem Stent der Vorzug gegeben wird, stellt sich bei Patienten mit chronischer koronarer Herzkrankheit häufig die Frage, welche Therapie besser geeignet ist – wieder ein Fall für das heart team. Prim. Roithinger: „Nicht alles, was man stenten kann, soll man auch stenten.“ Besonders Patienten mit ausgedehnten, komplizierten Verengungen der Gefäße profitieren mehr von einer Bypass-Operation. Auch gibt es Hinweise, dass der Bypass bei Diabetikern die Methode der Wahl sein könnte.
Gelebte Partnerschaft: Gemeinsame Tagung 2016
„Der Team-Ansatz ist sicher im Interesse der Patienten. Wir brauchen die Kooperation und müssen miteinander reden, was auch wesentlich von den handelnden Personen abhängt. Die Diskussionen müssen konstruktiv geführt werden. Das braucht Fairness und eine gelebte Partnerschaft“, so Prim. Roithinger. Ganz im Sinne dieser Partnerschaft werden Kardiologen und Herzchirurgen die Jahrestagung 2016 gemeinsam ausrichten.
