Bei einem Delir bestehen Halluzinationen und/oder Wahnvorstellungen, wobei gerade bei älteren Menschen auch sehr viele Erkrankungen Auslöser sein können.
Um ein Delir frühzeitig erkennen und behandeln zu können, ist es speziell bei älteren Menschen auch wichtig zu wissen, wonach man überhaupt sucht. Die diagnostischen Kriterien in der ICD 10 stehen dabei in einem gewissen Gegensatz zu den uns üblichen Terminologie, in der nur dann von Delir gesprochen wird, wenn Halluzinationen und/oder Wahnvorstellungen bestehen. Ist dies nicht der Fall, wird zumeist vom Verwirrtheitszustand gesprochen.
Übrigens ist die Diagnose Demenz, insbesondere in den fortgeschrittensten Stadien, ein wichtiger Risikofaktor für die Mortalität bei COVID-19-Patienten. Das klinische Erscheinungsbild von COVID-19 bei Patienten mit Demenz ist atypisch, unter den mit Demenz diagnostizierten Patienten gehört das Delir, insbesondere in hypoaktiver Form, zu den häufigsten Symptome.
Sehr viele Erkrankungen können beim älteren Menschen ein Delir mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen auslösen
In der ICD 10 (International Classification of Diseases) ist die Bewusstseinsstörung ein Leitsymptom, die kognitiven Fähigkeiten, vor allem die Aufmerksamkeit, müssen reduziert sein. Dazu kommen psychomotorische Störungen, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Fluktuationen über den Tagesverlauf, plötzlicher Beginn und Tagesschwankungen.
Gerade beim älteren Menschen können sehr viele Erkrankungen, wie beispielsweise metabolische Störungen des Gehirns bei Stoffwechsel- und Elektrolytstörungen, falsche Medikamenteneinnahme oder Medikamentenentzug, Infektionen (vor allem Harnwegsinfekte) mit febrilen Zustandsbildern und vor allem demenzielle Erkrankungen ein Delir mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen auslösen.
Hypoaktive Delirien
Eine der Verbesserungsmöglichkeiten zum Erkennen von Delir bei älteren Menschen besteht beispielsweise darin, dass man nicht nur auf die bekannten hyperaktiven Delirien achtet. Sondern auch auf die viel weniger imponierenden hypoaktiven Delirien. Hyperaktive Delirien sehen wir bei Alkohol- und Benzodiazepinentzug. Postoperativ vor allem nach Herz-OP´s, bei cerebralen Hypoxien und metabolischen Störungen, sowie durch delirogene Medikamente.
Diese hypoaktiven Zustandsbilder sind zumindest genauso gefährlich wie die hyperaktiven Delirien und treten vor allem bei allen Demenzformen, bei Exsikkose und Elektrolytstörungen und nach Infekten und fieberhaften Zustandsbildern, sowie bei Schlaganfällen und cererbraler Hypoxie auf.
Hypoaktive Delirien treten besonders bei Gabe von anticholinerg wirksamen Medikamenten auf, die im Alter nach Möglichkeit zu meiden sind. Eine genaue Medikamentenanamnese, die gezielt nach anticholinerg wirkenden Medikamenten forscht, könnte zu einer weiteren Verbesserung in der Delir-Erkennung führen.
Häufige anticholinerg wirkende Medikamente sind beispielweise trizyklische Antidepressiva, ältere Antipsychotika wie Phenothiazine und Thioxanthene, sowie Clozapin, Antiparkinsonia wie Piperiden und Trihexylphendyl, Amantadin und Piperiden, als auch Antihistaminika.
Auch neuere Antibiotika wie z.B. Gyrasehemmer und Chinolone, anticholinerg wirksame Spasmolytika gegen Inkontinenz und Corticosteroide können delirogen wirken. Gezielt sollte auch bei älteren Patienten nach Alkoholkonsum und der Einnahme von Sedativa und Hypnotika gefragt werden, wobei zu beachten ist, dass nicht nur jüngere Patienten hierbei gerne untertreiben.
Risikofaktoren für Delir bei älteren Menschen
Eine weitere Verbesserungsmöglichkeit ist es, die Risikofaktoren für Delir beim älteren Menschen zu kennen und dementsprechende prophylaktische Maßnahmen einzuleiten. So sind ein besonders hohes Alter, demenzielle Syndrome, schwere körperliche Erkrankung die mit Schmerzen einhergehen oder Infektionen und Frakturen, Elektrolytstörungen und Blutzuckerentgleisungen, Herzinsuffizienz die mit hypoxischen Zuständen einhergehen, Herz-OP’s oder Polymorbidität sowie Polypharmazie wichtige Risikofaktoren.
Wenn diese in großer Zahl vorhanden sind, können bereits kleine Auslenkungen wie z.B. ein Ortswechsel oder fehlende Beleuchtung in der Nacht zu einer cerebralen Dekompensation führen. Da die Diagnose eines Delirs noch immer klinisch durch die Psychopathologie gestellt wird, wurden zur leichteren Erfassung des psychopathologischen Befundes und zur Schweregradbestimmung verschiedene Delir-Skalen entwickelt.
Die häufig gebrauchte Mini Mental Status Examination, die man vor allem für das Demenzscreening entwickelte, ist zur Delir-Abgrenzung nur eingeschränkt wertvoll. Allerdings zeigen Studien, dass mehr als die Hälfte der Patienten, die wegen eines akuten Delirs ins Krankenhaus eingewiesen wurden, auch eine Demenz aufwiesen. Sodass ein Screeningtest hier durchaus hilfreich erscheint.
Aufmerksamkeitstest und typische Fragen, um ein Delir leichter zu erkennen
Wenn aus Zeitgründen keine Delir-Skala wie die »Confusion Rating Scale« von Williams oder die »Delirium Rating Scale« (DRS) von Trezepacz eingesetzt werden, haben sich einfache Aufmerksamkeitstests bewährt. So soll der Patient z.B. die Monate des Jahres von hinten nach vorne aufzählen. Zumeist kommen Patienten mit einem Delir nach anfänglichem Erfolg nur bis zu Monat August oder Juli und schweifen dann mit ihren Gedanken ab. Ein ähnlich leichter Aufmerksamkeitstest ist es, den Patienten von 100 jeweils 7 abziehen zu lassen.
Typische Fragen zur leichteren Erkennung eines Delirs wären etwa Fragen nach der Orientierung, gestörtem Schlaf-Wach-Rhythmus, Bewusstseinsstörung, inkohärenter Sprache, psychomotorischer Unruhe, fluktuierendem Verhalten, und Wahrnehmungsstörungen. In der »Confusion Rating Scale« werden Desorientierung, gestörtes Verhalten, gestörte Kommunikation und Wahn oder Halluzinationen beurteilt.
Unterscheidung zwischen Delir und Demenz ist sehr kompliziert
Schließlich ist das Erkennen eines hypoaktiven Delirs, das nach Medikamentenüberdosierung auftritt, auch für Spezialisten übrigens nicht immer einfach ist. Das gilt zudem auch für die Unterscheidung zwischen Delir und Demenz.
Morphologische Untersuchungen, wie beispielsweise ein CT oder MRI, bringen keine klärenden Befunde. Ein EEG zeigt sehr häufig typische Veränderungen wie z.B. Frequenzverlangsamung mit hohen Teta- und Deltawellenanteilen, da das Delir eine metabolische Funktionsstörung des Gehirns ist.
Literatur:
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Quelle:
Delir im Alter. Kommentar von Privatdozent Dr. Michael Rainer, MEDMIX 1-2/2008
