Verstopfung – vor allem chronische Obstipation – kann ein ernsthaftes Problem sein, wobei die Selbstbehandlung vor allem mit Laxantien die Regel ist.
Chronische Verstopfung – Obstipation – und ihre Therapie mit Laxantien sind ein komplexes Feld. Die medizinische Sicht und die Selbsteinschätzung des Patienten sind oft sehr gegensätzlich, wobei Selbstdiagnose und -medikation sehr häufig sind.
Bei Ärzten und Patienten aber auch bei beratenden Apothekern herrschen meist unterschiedliche Sichtweisen vor. Unterschiedlicher Wissensstand, Vorurteile und Fehlinformationen über Ursachen, Auswirkungen und Therapien sind nicht selten. In einer interdisziplinären Expertenrunde wurde deshalb der State of the Art über die Obstipation (Epidemiologie, Pathophysiologie, Diagnostizierbarkeit der verschiedenen Formen) und ihre Therapie (Klassifizierung, Chemie, Wirkweise und toxikologische Aspekte der Laxantien, nicht-medikamentöse Therapien) sowie über die Bedeutung des vielzitierten Laxantienmissbrauchs zusammengefasst.
Obstipation ist eines der häufigsten gastroenterologischen Probleme. Ca. 12% der erwachsenen Bevölkerung leiden unter seltenem Stuhlgang, hartem Stuhl, großen Pressanstrengungen bei der Defäkation und/oder einem Gefühl der unvollständigen Entleerung. Die medizinischen Kriterien für die Definition einer chronischen Obstipation sind erfüllt, wenn mindestens zwei dieser Beschwerden über mindestens drei Monate bestehen. Die Prävalenz der Obstipation ist bei Frauen 2–3 Mal so hoch wie bei Männern. Sie nimmt bei beiden Geschlechtern im Alter deutlich zu.
Der Umgang mit der Obstipation wird heute weitgehend bestimmt durch Selbstdiagnose und Selbstmedikation. Daher kommt dem Apotheker eine verantwortungsvolle und wichtige Rolle bei der Beratung und Aufklärung des Patienten, beim Erkennen der Grenzen der Selbstbehandlung und beim Erkennen von Mißbrauch zu. Die stetig abnehmenden Absatzzahlen der Laxantien über die letzten 20 Jahre – trotz Zunahme des Anteils der älteren Bevölkerung – lassen einen bewußteren Umgang mit Laxantien vermuten.
Formen der Verstopfung
Pathophysiologisch lässt sich Verstopfung in die drei Formen kologene, anorektale und idiopathische Obstipationeinteilen.
Die kologene Obstipation (Slow-transit-Obstipation) beruht auf einer gestörten Balance zwischen propulsiven Kontraktionen und nicht-propulsiven Mischbewegungen und einem dadurch bedingten langsamen Transit des Darminhaltes durch das gesamte Kolon oder Teile des Kolons. Ursachen können Innervationsstörungen (Neuropathien in den intramuralen Nervenplexi, neurologische Erkrankungen), Nebenwirkungen von Medikamenten (z.B. Opiate, Anticholinergika, Ca-Antagonisten, Antacida), Muskel- und Bindegewebsveränderungen (z.B. im Alter), hormonelle Einflüsse (z.B. Schwangerschaft, Hypothyreose) und möglicherweise diätetische Probleme, z.B. ballaststoffarme Kost sein.
Die anorektale Obstipation (Defäktionsstörungen) kann auf strukturellen Veränderungen (Rektozele, Prolaps, Analstenosen, angeborene Verdickung des internen Analsphinkters) oder auf funktionellen Problemen (gestörte anorektale Motorik, verminderte Rektumsensibilität, gestörte Sphinkterkoordination) beruhen. Dabei ist schwierig zu beurteilen, was Ursache und was Folge ist. Bei vielen Patienten liegen auch Mischformen von kologener und anorektaler Obstipation vor.
Die idiopathische Obstipation ist relativ häufig und umfaßt alle Fälle, bei denen diagnostisch kein pathophysiologischer Hintergrund feststellbar ist. Die Diagnose der Obstipationsformen ist anhand der klinischen Symptome und Zusatzuntersuchungen wie Transitzeitmessung, Proktoskopie und Sphinktermanometrie in spezialisierten Zentren möglich.
Die gebräuchlichsten oralen Abführmittel werden nach ihrem Wirkprinzip in drei Klassen – Ballaststoffe, Laxantien sowie Motilitäts- und sekretionsbeeinflussende Substanzen eingeteilt.
Ballaststoffe
Ballaststoffe sind komplexe hochmolekulare Gemische. Je nach Zusammensetzung und Anteil an löslichen bzw. unlöslichen Komponenten binden sie mehr oder weniger Wasser, d.h. quellen auf bzw. beeinflussen die Transportgeschwindigkeit durch den mechanischen Reiz der unlöslichen Partikel. Die meisten medizinisch eingesetzten Ballaststoffe sind weitgehend löslich (> 80%: Ispaghula husks, Methylzellulose) bzw. praktisch unlöslich (> 90%: Weizenkleie).
Eine gut ausbalancierte ballaststoffreiche Nahrung enthält dagegen ein Gemisch mit ca. zwei Dritteln unlöslicher Ballaststoffe und einem Drittel löslicher. Ein solches Verhältnis findet man bei therapeutischen Ballaststoffpräparaten auf Basis von Plantago ovata Samen. Der Effekt auf das Stuhlgewicht ist in hohem Maße nicht durch das Quellvermögen, sondern durch den Grad der fehlenden Abbaubarkeit durch die Dickdarmbakterien bestimmt. Leicht abbaubare Ballaststoffe haben keinen oder nur einen geringen Effekt auf Stuhlgewicht und -konsistenz.
Osmotische Laxantien
Osmotische Laxantien umfassen schwer resorbierbare Salze (Bittersalz, Glaubersalz), Zucker bzw. Zuckeralkohole (z.B. Laktulose, Laktitol). Sie halten osmotisch Wasser im Darm zurück und führen damit zur Stuhlerweichung. Die Zucker bzw. Zuckeralkohole werden allerdings sehr schnell im Dickdarm durch die Darmbakterien in kurzkettige Fettsäuren (Essigsäure, Propionsäure, Buttersäure und Milchsäure) gespalten, die leicht resorbiert werden und dadurch dem Darm ebenfalls aus osmotischen Gründen viel Wasser entziehen, also einen antilaxativen Effekt haben.
Ein laxativer Effekt der Laktulose wird daher erst wirksam, wenn die Metabolisierungskapazität der Bakterienflora überschritten ist und unverdaute Laktulose ausgeschieden wird. Die beim fermentativen Abbau entstehenden Gase sind für die Nebenwirkungen (Blähungen) verantwortlich. Die durch die Spaltung freiwerdenden Metaboliten nutzen die Bakterien zum Wachstum.
Dies führt zu der sogenannten Adaptation, d.h. bei chronischer Laktulosegabe wachsen die laktuloseverdauenden Bakterien bevorzugt und die Abbaukapazität für Laktulose erhöht sich, was zu einer Abnahme des laxativen Effektes führt. Bei langsamem Colontransit steht der bakteriellen Spaltung der Laktulose zudem mehr Zeit zur Verfügung, was die Wirksamkeit weiter reduziert.
Das synthetische Polymer PEG 3350 (Macrogol) ist aufgrund seines hohen Molekulargewichts osmotisch nur mäßig wirksam, die Wasserretention wird jedoch durch ein gewisses Wasserbindungsvermögen verstärkt und es wird durch die Dickdarmflora nicht abgebaut.
Motilitäts- und sekretionsbeeinflussende Substanzen
Motilitäts- und sekretionsbeeinflussende Substanzen sind die pflanzlichen anthranoidhaltigen Laxantien (Senna, Aloe, Cascara, Frangula, Rheum) und die synthetischen Triarylmethan-Derivate (Bisacodyl, Natriumpicosulfat, Phenolphthalein).
Senna ist das am besten untersuchte Laxans. Die Wirkstoffe sind die Sennoside (β-glykosidisch gebundene isomere Dianthrone). Sie werden nicht resorbiert und erst im Dickdarm durch die Darmbakterien in den pharmakologisch aktiven Metaboliten gespalten, der die nicht-propulsiven Kontraktionen hemmt und die propulsiven Kontraktionen verstärkt, so dass es zu einem beschleunigten Transit und einer Verringerung der Wasserrückresorption kommt.
Bisacodyl hat ebenfalls einen direkten motilitätsbeeinflussenden Effekt, die sekretagoge Wirkung scheint jedoch stärker ausgeprägt zu sein als bei den Sennosiden.
Die Wirkung von Natriumpicosulfat beruht auf demselben aktiven Metaboliten wie beim Bisacodyl. Dieser entsteht beim Natriumpicosulfat allerdings erst mit Hilfe bakterieller Enzyme im Dickdarm, während beim Bisacodyl eine hydrolytische Spaltung ausreichend ist, die bereits im Dünndarmlumen zum Tragen kommen kann. Bisacodyl induziert daher bereits im Dünndarm einen schnelleren Transit und eine Flüssigkeitssekretion, soweit es schon im Dünndarm aus seiner galenischen Form freigesetzt wird.
Die Sicherheit von Laxantien vor allem für den Langzeitgebrauch ist vieldiskutiert. Viele Laxantien sind schon seit sehr langer Zeit im Handel, und toxikologische Untersuchungen entsprechend aktueller Zulassungsanforderungen sind für die meisten nicht bzw. nur unvollständig vorhanden. Eine Ausnahme bilden Senna und seine Wirkstoffe und Macrogol.
Laxantien, Verstopfung: Behandlung der Obstipation
Zu den Basismaßnahmen der Behandlung einer Obstipation gehören Aufklärung über die Bandbreite der physiologischen Stuhlfrequenz und das Nehmen der Furcht vor einer Autointoxikation. Laxantien sind keine Mittel zur Gewichtsabnahme, zum »Entschlacken« oder zur allgemeinen Hebung des Wohlbefindens. Es sind Medikamente, die nur gezielt und möglichst vorübergehend eingesetzt werden sollten.
Die häufigsten Ratschläge bei Verstopfung sind allgemeine Maßnahmen wie z.B. regelmäßige Toilettensitzungen, mehr körperliche Aktivität, mehr trinken, Umstellung auf eine ballaststoffreiche Diät, Vermeiden von stopfenden Nahrungsmitteln. Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen ist allerdings beschränkt bzw. in Studien nicht belegt.
Es ist zwar bekannt, dass eine Unterdrückung des Stuhldranges, eine geringe Flüssigkeitszufuhr und Bettlägerigkeit Risikofaktoren für eine Verstopfung darstellen, jedoch helfen eine Erhöhung der Flüssigkeitsaufnahme und eine vermehrte körperliche Aktivität kaum, eine bereits bestehende Obstipation wieder aufzuheben. Sie sind eher für die Prophylaxe einer Obstipation und als Begleitmaßnahmen nützlich.
Ballaststoff-arme Ernährung
Eine Ballaststoff-arme Ernährung gilt als weiterer Prädispositionsfaktor einer Obstipation. Eine erhöhte Ballaststoff-Zufuhr steigert zwar im allgemeinen das Stuhlgewicht und die Stuhlfrequenz, jedoch ist der Effekt bei gesunden Personen größer als bei Obstipierten und bei schweren Obstipationen im allgemeinen nicht ausreichend.
Bei Patienten mit »schwerem langsamem Transit« ist ein Ballaststoff-Test und das Nichtansprechen auf eine Ballaststoff-Therapie bereits ein diagnostisches Mittel. Eine Ballaststoff-Therapie alleine ist jedoch aussichtsreich in vielen Fällen einer milden chronischen Obstipation. Der Erfolg ist nicht sofort, sondern erst nach mehreren Tagen zu erwarten.
Kausale Therapie der Obstipation
Eine kausale Therapie der Obstipation ist durch Absetzen von Medikamenten mit obstipierenden Nebenwirkungen möglich. Die Gefahr einer medikamentös bedingten Obstipation ist speziell bei geriatrischen Patienten mit Multimorbidität und Multimedikation gegeben, allerdings ist Absetzen nicht immer durchführbar. Dieser Personenkreis ist durch Immobilität und eingeschränkte Nahrungszufuhr zusätzlich prädisponiert.
Liegt eine Defäkationsstörung im Zusammenhang mit der Sphinkterkoordination vor, ist in vielen Fällen Biofeedback-Training hilfreich.
Psychische Faktoren können für das gestörte Stuhlverhalten mitverantwortlich sein (übersteigertes Kontinenzverhalten, Stuhlretention zur Erlangung von mehr Aufmerksamkeit und Zuwendung, somatische Reaktion auf schwerwiegende emotionale Ereignisse). In Einzelfällen kann eine psychotherapeutische Behandlung sinnvoll sein.
In Ausnahmefällen, bei Patienten mit schwerem langsamem Transit, können chirurgische Maßnahmen (z.B. Kolonresektion) erforderlich werden, die jedoch selten den gewünschten Erfolg bringen.
Laxantien die beste Lösung
In den meisten Fällen von Obstipation ist die Gabe von Laxantien die beste Lösung. Die Auswahl basiert auf der Schwere der Obstipation, möglichen Nebenwirkungen und der Compliance der Patienten. Ein Erstversuch mit reinen Ballaststoff-Präparaten ist im allgemeinen gerechtfertigt. Falls dies keine ausreichende Wirkung erbringt, sind Kombinationen eines Stimulans mit einem Ballaststoff oder osmotische Laxantien angebracht.
Eine tägliche Laxantien-Gabe sollte vermieden werden, da nach gründlicher Stuhlentleerung der nächste Stuhlgang am folgenden Tag ohnehin nicht zu erwarten ist. Bei chronischer Behandlung sollten Auslaßversuche eingeplant werden, um das Fortbestehen der Obstipation zu überprüfen.
Eine Nicht-Behandlung einer Verstopfung kann zu Komplikationen führen, z.B. Stuhlimpaktion mit Überlaufinkontinenz, Beckenbodensenkung und Pudendusschädigung durch starkes Pressen sowie Analfissur. In seltenen Fällen kann sich ein Ileus manifestieren. Eine Obstipation sollte daher nicht ignoriert werden.
Sicherheit von Laxantien bei Verstopfung
Ausgelöst durch tierexperimentelle Befunde kanzerogener Effekte von Danthron, einem leicht resorbierbaren synthetischen Anthrachinon, und Phenolphthalein wurden Danthron 1987 weltweit und Phenolphthalein 1997 in den USA und weiteren Ländern aus dem Handel genommen. Bei Maus und Ratte war eine akute Gabe von Sennosiden, Bisacodyl oder Natriumpicosulfat in sehr hohen oralen Dosen (> 2,0 g/kg) toxisch.
Bezüglich postnataler Entwicklung, Genotoxizität und kanzerogenem Risiko lassen die vorliegenden Daten kein Risiko erkennen.
In mehreren epidemiologischen Studien wurde ein möglicher Zusammenhang zwischen Verstopfung / Laxantien und Kolonkarzinom untersucht. Hypothetisch stellt die chronische Verstopfung durch langsamen Transit wegen der längeren Verweildauer von kanzerogenen Stoffen im Dickdarminhalt ein Risiko dar. In den epidemiologischen Studien wurden leicht erhöhte Risiken sowohl für Obstipation als auch für einen Laxantien-Gebrauch gefunden. Bei Bereinigung eventuell zugrundeliegende Diätfaktoren verschwanden diese jedoch im allgemeinen wieder.
Diätfaktoren (vor allem fleisch- und fettreiche, ballaststoffarme Kost) stellen ca. 50% des Gesamtrisikos für die Entstehung eines Kolonkarzinoms dar. Eine Subgruppenanalyse für verschiedene Laxantien-Klassen ergab kein spezifisches Risiko. In mehreren retrospektiven und prospektiven klinischen Studien wurde darüber hinaus kein Zusammenhang zwischen Kolonkarzinom und Laxantien-Gebrauch gefunden.
Im Gegensatz zu anderen Arzneimitteln kann der Laxantien-Missbrauch sehr leicht anhand der resultierenden Diarrhoe festgestellt werden. Ein Laxantien-Missbrauch – Laxantienabusus – ist häufig bei jüngeren Frauen festzustellen, die das Laxans irrtümlich als Mittel zur Gewichtsabnahme ansehen beziehungsweise bei Personen mit psychischen Problemen und Essstörungen, die sich als Anorexia nervosa beziehungsweise Bulimia nervosa manifestieren.
Was man zusammenfassend über Verstopfung, Obstipation, und Laxantien wissen sollte
Verstopfung, Obstipation, ist ein häufiges und für den Patienten ernsthaftes Problem. Die individuelle Ursache ist oft zu wenig bekannt. Seitens des Patienten ist Aufklärungsbedarf über den physiologischen und individuellen Spielraum der Stuhlgewohnheiten vorhanden. Auf diese Weise lassen sich bei Verstopfung unabsichtliche Fehlanwendungen von Laxantien vermeiden.
Seitens von Ärzten und Apothekern besteht teilweise Aufklärungsbedarf über die vielfältigen Ursachen der Obstipation, der Diagnostizierbarkeit der verschiedenen Formen und deren spezifische Therapie.
Da die Verstopfung eine Domäne der Selbstdiagnose und Selbstmedikation ist, hat der Apotheker eine höchst verantwortliche Rolle bei Beratung, Aufklärung, Erkennen von Risiken und Grenzen der Selbstbehandlung.
Moderne Behandlung der Obstipation
Wenn die Ursachen einer Obstipation bekannt sind, dann kann man oft mit natürlichen Maßnahmen dagegen ankämpfen. Im Zusammenhang mit den auslösenden Ursachen kann man zwischen Stuhlentleerungsstörungen und Transitstörungen unterscheiden.
Wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen nicht helfen, dann ist im allgemeinen eine medikamentöse Therapie der Verstopfung mit Laxantien angebracht. Daneben gibt es einige moderne spezifische Behandlungsmethoden einschließlich chirurgischer Interventionen. Jede Therapie sollte jedenfalls dem Schweregrad der Obstipation angemessen sein.
Wenn man Laxantien so dosiert, dass der Stuhl mit physiologischer, das heißt weicher, nicht flüssiger Konsistenz ausgeschieden wird, besteht kein Risiko von unphysiologischen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten oder eine Schädigung des Darmes. Das gilt im Grunde genommen auch bei chronischer Behandlung.
Dazu verhindern galenische Formen mit Feinabstufungsmöglichkeiten in der Dosierung – wie Granulat und Tropfen – individuelle Überdosierungen, wie sie bei fixen Dosen möglich sind.
Bei rationaler und indikationsgerechter Anwendung sind Laxantien sichere Arzneimittel zur Behandlung von Verstopfung beziehungsweise Obstipation. Allerdings sollte die Notwendigkeit der Therapie immer wieder überprüft werden und unterstützende Begleitmaßnahmen im Sinne einer gesunden Lebensführung getroffen werden.
Der 5-HT4-Rezeptor-Agonist Prucaloprid ist ein wirksames Prokinetikum für therapierefraktäre Patienten mit Obstipation zur Verfügung. Der Guanylatcyclase-C-Rezeptoragonist Linaclotid kommt vor allem gegen Verstoptung bei Reizdarmsyndrom-Patienten zur Anwendung. Die selektive Blockade der Opioidwirkung am Darm erweiterte und verbesserte vor allem die Therapie bei einer Obstipation durch Opioide. Bekannt hierzu ist das Naloxon, das oral in retardierten Form eingenomen praktisch kaum nicht systemisch wirkt. Zudem hat auch das subkutan appliziertes Methylnaltrexon die Behandlungsmöglichjkeiten erweitert. Ganz neu ist das orale Naloxegol als rein peripher wirksamer µ-Opioid-Rezeptorantagonist (PAMORA).
Literatur:
Anam Bashir; Omeed Sizar. Laxatives. StatPearls [Internet]. Last Update: September 23, 2020.
Menge D, Layer P, Andresen V. Moderne Therapie der Obstipation [Modern Treatment of Obstipation]. Dtsch Med Wochenschr. 2017 Feb;142(3):205-208. German. doi: 10.1055/s-0042-116460. Epub 2017 Feb 10. PMID: 28187487.
Quellen:
Leitlinie chronische Obstipation 2013. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-019l_S2k_Chronische_Obstipation_2013-06_01.pdf
Chronische Opstipation – Verstopfung – und Laxantien. MEDMIX 4/2009.
