Zur Verbesserung der Betreuungsqualität im ländlichen Raum sollen neue Produkt- und Prozessinnovationen Telemedizin-Patienten mit Herzschwäche unterstützen.
Das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), dem Land Brandenburg und dem Europäischen Fonds für regionale Entwicklung geförderte Forschungs- und Entwicklungsprojekt „Gesundheitsregion der Zukunft Nordbrandenburg – Fontane“ beinhaltet die Entwicklung und klinische Erprobung eines Telemedizin-Systems der vierten Generation.
Ziel des Projektes ist die Verbesserung der Betreuungsqualität im strukturschwachen ländlichen Raum. Um dieses Ziel zu erreichen, wurden Produkt- und Prozessinnovationen entwickelt, wie z. B. die Risikostratifizierung der Telemedizin-Patienten mittels eines neuen Prognose-Biomarkers für Herzinsuffizienz (MR-proADM). Diese Produktinnovationen wurden in ein Telemedizin-System integriert und bei der Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz eingesetzt und erprobt.
Regionale Unterschiede in der Betreuung sind eine beträchtliches Problem in der Herzschwäche-Versorgung
Etwa 2,5 Millionen der Deutschen leiden an einer chronischen Herzinsuffizienz. Jährlich kommen etwa 200.000 Neuerkrankungen hinzu. In der Folge repräsentiert die chronische Herzinsuffizienz seit 2005 die häufigste Ursache für stationäre Aufnahmen mit jährlich mehr als 460.000 Hospitalisierungen. Jährlich betragen die Therapiekosten mehr als fünf Milliarden EUR, ca. 60% dieser Kosten werden für stationäre Leistungen (durchschnittlich > 5.000 EUR pro Patient) und nur 27% der Kosten für ambulante Leistungen verwendet. Von der Notwendigkeit eines stationären Aufenthaltes ist dagegen nur ein Fünftel der Herzinsuffizienz-Population betroffen.
Die überwiegende Zahl der Patienten ohne Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthaltes wegen dekompensierter Herzinsuffizienz benötigt hingegen jährlich nur dreistellige Therapiekosten. Ein zunehmendes Problem in der Herzinsuffizienz-Versorgung bilden regionale Unterschiede in der Betreuung, insbesondere im ambulanten Sektor, zwischen dem strukturschwachen ländlichen Raum und den Metropolen.
Die ambulante Betreuung der komplexen Herzinsuffizienz-Therapieformen ist eine anspruchsvolle kardiologische Aufgabe. Während in den Metropolen eine Überversorgung bei niedergelassenen Kardiologen besteht, werden viele Herzinsuffizienz-Patienten im strukturschwachen ländlichen Raum durch den Mangel an niedergelassenen Kardiologen – facharztfremd – überwiegend durch den Hausarzt betreut. Diese Defizite in der Strukturqualität haben Auswirkungen auf die medizinische Ergebnisqualität in Abhängigkeit vom Wohnort des Patienten.
Telemedizin – Telemonitoring und ambulante Betreuung sowie strukturierte Patientenedukation
Jedenfalls gilt eine Telemedizin-Betreuung heute als eine Komponente des holistischen medizinischen Betreuungsmodells Remote Patient Management (RPM). Dabei soll dieses dazu dienen, die Zahl der Hospitalisierungen zu reduzieren, die Lebensqualität der Patienten zu erhöhen sowie strukturelle Defizite auszugleichen und gesundheitsökonomische Kosten zu senken.
Die Rationale einer Telemedizin-Betreuung bildet die Früherkennung einer beginnenden kardialen Dekompensation durch tägliche Übersendung mehrerer Vitaldaten (Telemonitoring) durch den Patienten an ein Telemedizinzentrum, um idealerweise vor dem Einsetzen von Symptomen intervenieren zu können.
Das RPM-Konzept umfasst neben dem Telemonitoring die leitliniengerechte ambulante Betreuung durch Haus- und Facharzt sowie eine strukturierte Patientenedukation. Das Krankheitsbild der chronischen Herzinsuffizienz weist bisher die beste Studienlage bei einer Telemedizin-Betreuung auf.
Jedoch variieren die Ergebnisse sehr stark und bisher konnte keine klinische Studie mit nicht-invasiven Messgeräten positive Ergebnisse hinsichtlich der Reduktion von Tagen bzw. Anzahl von Hospitalisierungen sowie Todesfällen nachweisen.
Fünfjährige Telemedizin-Studie
Vor diesem Hintergrund wurde im Zeitraum von August 2013 bis Mai 2018 die randomisierte klinische Studie „TIM-HF2“ bundesweit mit 113 kardiologischen ambulanten und stationären Einrichtungen sowie 87 hausärztlichen Praxen durchgeführt.
Insgesamt wurden 1.538 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz mit moderater bis starker Einschränkung der physischen Belastbarkeit (NYHA Klasse II/III) sowie einer Herzinsuffizienz bedingten Hospitalisierung innerhalb der letzten 12 Monate in die Studie eingeschlossen. Die geplante Studiendauer betrug 365 Tage, die Patienten der RPM-Gruppe erhielten vier telemedizinische Messgeräte.
- EKG mit Fingerclip zur Messung der Sauerstoffsättigung
- Blutdruckmessgerät
- Waage
- Ein Tablet zur Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes und zur mobilfunkbasierten Übertragung der Werte an das Telemedizinzentrum der Charité (siehe Abbildung).
Innerhalb von sieben Tagen nach Studienbeginn wurden die Patienten und deren Angehörige zuhause durch geschultes Pflegepersonal in den Umgang mit den Messgeräten und mit ihrer Erkrankung geschult. Zudem wurde ein Pflegeassessment durchgeführt, das monatlich durch ein strukturiertes Telefongespräch fortgesetzt wurde. Die übertragenen Messwerte wurden im Telemedizinzentrum mit einem 24/7-Service durch ärztliches und fachpflegerisches Personal befundet. Bei Verschlechterungen wurden entsprechende Maßnahmen ergriffen (z.B. Änderung der Medikation, Empfehlung zur ambulanten Vorstellung, Krankenhauseinweisung).
Primärer Endpunkt der Studie war „Verlorene Tage aufgrund ungeplanter kardiovaskulärer Hospitalisierungen oder Tod jeder Ursache“ bezogen auf die einjährige Patientenbetreuung. Weitere Endpunkte sind Lebensqualität sowie krankheitsbezogene Selbstmanagement-Fähigkeit. Die Endpunkte der Studie sind streng patientenzentriert, die die Erwartungen der Patienten und der Mediziner an die Herzinsuffizienzbetreuung beschreiben: Patienten sollen möglichst lange außerhalb eines Krankenhauses behandelt werden können, die Lebenserwartung und die Lebensqualität soll erhöht werden.
Ergebnisse
Schließlich wiesen die Patienten der RPM-Gruppe signifikant weniger verlorene Tage durch ungeplante kardiovaskuläre Hospitalisierungen oder Tod auf. (RPM: 17,8 Tage vs. Kontrollgruppe: 24,2 Tage, p=0,046). Außerdem war die Gesamtsterblichkeit mit 7,81 pro 100 Patientenjahre in der RPM-Gruppe signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe, die eine Gesamtmortalität von 11,34 pro 100 Personenjahre in der Kontrollgruppe aufwies (p= 0,028). Auch in Bezug auf die ungeplanten Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz verloren die Patienten der RPM-Gruppe nur 3,8 Tage pro Jahr im Vergleich zu 5,6 Tagen/Jahr von der Kontrollgruppe. Von den Patienten der RPMGruppe haben 743 (97%) mindestens 70% der täglichen möglichen Messungen durchgeführt.
Bedeutung der Studienergebnisse
Es ist die erste RPM-Studie mit einer nachweislichen Verbesserung der Gesamtmortalität. Die Studienergebnisse haben gezeigt, dass ein auf Remote Patient Management basiertes Betreuungskonzept bei einer definierten Gruppe von Hochrisikopatienten zu einer Lebensverlängerung sowie zu weniger Krankenhausaufenthalten führt. Dieses Ergebnis wurde unabhängig davon erreicht, ob der Patient im strukturschwachen ländlichen Raum oder in einer Metropolregion lebt.
RPM ist somit auch geeignet, regionale Versorgungsunterschiede zwischen Stadt und Land zu kompensieren und insgesamt eine Verbesserung der Versorgungsqualität zu erreichen. TIM-HF2 ist damit eine Meilensteinstudie für die Digitale Medizin auch in internationale Rahmen. Damit wird auch unterstrichen, dass Deutschland zu den führenden Ländern in diesem Forschungsbereich zählt.
Literatur:
Studiendesign. Koehler F, Koehler K, Deckwart O et al. Telemedical Interventional Management in Heart Failure II (TIM-HF 2), a randomised, controlled trial investigating the impact of telemedicine on unplanned cardiovascular hospitalisations and mortality in heart failure patients. Study design and description of the intervention. Eur J Heart Fail, 2018, doi:10.1002/ejhf.1300.
Primäre Studienergebnisse. Koehler F, Koehler K, Deckwart O et al. Efficacy of Telemedical Interventional Management in Heart Failure Patients II (TIM-HF2). A randomised controlled trial, Lancet 2018, Published online August 25, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31880-4 1
Quelle:
Statement: » Studie: Telemedizin verlängert das Leben von Menschen mit Herzschwäche – wann kommen die neuen Entwicklungen bei Ärzten und Patienten an? « Professor Dr. med. Friedrich Köhler, Leiter des Zentrums für kardiovaskuläre Telemedizin. Oberarzt für Kardiologie an der Medizinischen Klinik m. S. Kardiologie und Angiologie an der Charité – Universitätsmedizin Berlin. Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM), Februar 2019, Berlin
