Stuhlinkontinenz bei Kindern durch anorektale Fehlbildungen des Darmes erfordert eine Korrekturoperation, Aufklärung und gute Nachsorge, die zur sozialen Kontinenz beitragen.
Anorektale Fehlbildungen – anorektale Malformation oder Analatresie – sind angeborene Fehlbildungen des Enddarmes und des Afters. Dabei fehlt den betroffenen Neugeborenen die anale Öffnung. Weiters sind Mastdarm beziehungsweise After nur unzureichend oder gar nicht ausgebildet. Schließlich kann auch die Schließmuskulatur kann ganz oder teilweise fehlen. Prinzipiell wird eine operative Korrektur durchgeführt, um eine gute Funktion der fehlgebildeten Organe zu ermöglichen. Jedoch kommt es bei den betroffenen Kindern häufig zu Harn- und Stuhlkontinenz. Leider kann in späteren Jahren auch die Funktionsfähigkeit der Geschlechtsorgane beeinträchtigt sein. Ebenso wie bei Erwachsenen ist auch die Stuhlinkontinenz bei Kindern ein Tabuthema.
Anorektale Fehlbildungen verursachen Harn- und Stuhlinkontinenz bei Kindern.
Grundsätzlich betreffen Anorektale Fehlbildungen den unteren Darmabschnitts, sodass entweder kein Anus angelegt wurde oder der Enddarm in einer sehr dünnen Fistel ausläuft. Letztendlich mündet diese dann entweder am Damm oder im Bereich der inneren Harnwegs- oder Geschlechtsorgane.
Speziell bei Mädchen mündet die Fistel dann meist hinter der Scheidenöffnung. In seltene Fällen auch im Bereich der häufig doppelt angelegten Scheiden- oder Gebärmutteranlage.
Bei den Jungen mündet die Fistel ebenfalls im Dammbereich oder in die hintere Harnröhre. Die Mündung kann im unteren Abschnitt der Harnröhre münden, aber auch weiter oberhalb im Bereich der Prostata bis in den Blasenhals oder in die Blase.
Schließlich können sich vielfältige Fehlbildungsformen ausbilden, die von milden über mittlere bis hin zu schweren Malformationen reichen.
Beckenboden sowie Schließmuskulatur beeinträchtigt
Je nach Ausprägung der Fehlbildung sind auch der Beckenboden und die Schließmuskulatur gut oder eher verkümmert angelegt. Schließlich begünstigt auch dies die Ausbildung von Harn- und Stuhlinkontinenz bei Kindern. Bei bis zu 50 Prozent der Patienten kommt es zu weiteren begleitenden Fehlbildungen, die die Stuhlregulierung zusätzlich ungünstig beeinträchtigen.
Dazu zählt man Fehlbildungen der unteren Wirbelsäule, des Rückenmarks und damit auch fehlende oder gestörte nervale Innervation von Blase und Mastdarm.
Nieren- und Harnleiteranomalien sowie Fehlbildungen an Herz und Speiseröhre sind ebenfalls häufig. Bei bestmöglicher operativen Behandlung werden etwa 75 Prozent der Patienten kontinent.
Stuhlinkontinenz bei Kindern bei jedem vierten nicht vollständig korrigierbar
Bedauerlicherweise haben rund 25 Prozent der Patienten aufgrund ihrer angeborenen Fehlbildung keine Möglichkeit, eine vollständige Kontinenz zu erreichen.
In vielen Fällen kann zwar direkt nach der Geburt operativ ein Neo-Anus gebildet werden. Jedoch muss bei manchen Neugeborenen kurz nach der Geburt ein Anus praeter (künstlichen Darmausgang) angelegt werden. Erst nach einigen Wochen können Chirurgen dann die eigentliche Durchzugsoperation durchführen.
Je nach Ausbildung der Fehlbildung liegt eine eher verstopfende Komponente bei den niedrigen und mittleren Fehlbildungsformen vor. Das heißt, die Patienten spüren ihren Defäkationsdrang spät und gehen nicht rechtzeitig und regelmäßig zur Toilette. Dabei sammelt sich meist fester Stuhl im unteren Enddarmabschnitt, sodass es zu einer Überlaufenkopresis kommt. Zwar entleeren die Patienten täglich Stuhl, aber meist nur kleine Portionen und der Rest verbleibt im Enddarm und sammelt sich an.
In Stresssituationen oder bei Überlastung des Enddarms werden dann kleinere oder größere Portionen Stuhl unwillkürlich abgesetzt, so dass es zu einem Überlaufschmieren kommt. Deswegen erfordert Stuhlinkontinenz bei Kindern oft den Einsatz von Einlagen beziehungsweise Windeln.
Bei den höheren Fehlbildungsformen liegt aufgrund der anatomischen Gegebenheiten keine willkürliche Kontrolle des Enddarms vor. Bei exakter Diagnose, dem Wissen um den intraoperativen Befund (Vorhandensein von Schließmuskel, Beckenboden, Höhe der Fistel) und der vorliegenden Begleitfehlbildungen kann bereits frühzeitig ein Rückschluss auf die Kontinenzprognose gezogen werden.
Stuhltraining nach erfolgreicher Operation
Nach einer erfolgreichen Operation sollte die postoperative Versorgung und Nachsorge als wichtiger Parameter auf dem Weg zum Sauberkeitstraining gesehen und als therapeutischer Ansatz genutzt werden, um die Patienten frühzeitig zur sozialen Kontinenz zu bewegen. Das vermeidet große Enttäuschungen bei den Eltern und nimmt dem Patienten den Druck, der auf ihm lastet, wenn alle um ihn herum sauber sind und es bei ihm einfach nicht klappen will. Soziale Kontinenz bedeutet, dass es nicht mehr zu unwillkürlichen Stuhlverlust kommt und auf Windeln beziehungsweise Kontinenzwäsche verzichtet werden kann. Es soll erreicht werden, dass der Patient ein selbstbestimmtes Leben führt und – trotz Beeinträchtigungen – eine hohe Lebensqualität hat.
Neben Stuhlweichmachern, Abführmitteln und Klistieren, Physiotherapie oder einem von einigen Krankenhäusern angebotenen interdisziplinären Stuhltraining, gibt es die Möglichkeit eines retrograden Spültrainings, um den unteren Enddarm oder den gesamten Dickdarm des Patienten zu reinigen. Dies geschieht individuell für jeden Patienten und wird zunächst von den Eltern durchgeführt. Mit etwa acht Jahren kann der Patient eigenständig zu einem bestimmten Zeitpunkt seinen Darm auf der Toilette spülen und bleibt anschließend für 24 bis 28 Stunden sauber. So wird eine soziale Kontinenz erreicht und das Tragen von Windeln oder Einlagen ist nicht mehr notwendig. Der Patient kann am Schulsport oder Freizeitangebot teilnehmen und ein „normales“ Leben führen.
Echo unterstützte intersphinktäre autologe mikrofragmentierte Fettgewebeinjektion zur Kontrolle der Stuhlinkontinenz bei Kindern, die wegen anorektaler Fehlbildungen operiert wurden
Eine rezente Studie wollte die Wirksamkeit einer neuartigen Technik – der echo-assistierten intersphinkterischen autologen mikrofragmentierten Fettgewebeinjektion, auch „Anal-Lipofilling“ genannt – bei der Behandlung von nicht ansprechender Stuhlinkontinenz bei Kindern mit anorektalen Fehlbildungen bewerten. Die so behandelten Kinder mit Stuhlinkontinenz sprachen nicht auf Medikamente oder Darmmanagement an.
Das Anal-Lipofilling bestand dabei aus drei Phasen. Erstens die Lipoaspiration (Fettabsaugung) aus der Bauchdecke, zweitens die Aufbereitung des Lipoaspirats mit einem Lipogems-System und schließlich die intersphinktäre Injektion des bearbeiteten Fettgewebes mittels endosonographischer Assistenz. Zur Beurteilung des klinischen Ergebnisses hat man die Patienten mittels Fragebogen auf der Grundlage der Krickenbeck-Skala (KS) befragt.
Diese vorläufige Studie unterstreicht, dass das echounterstützte Anal-Lipofilling eine praktikable und sichere alternative Technik zur Behandlung der Stuhlinkontinenz bei Patienten mit nicht ansprechenden ARMs zu sein scheint. Weiter sind allerdings noch Studien notwendig, um die Validität der Implantation von autologem Fettgewebe in den Analsphinkter als Therapie der Stuhlinkontinenz bei Kindern mit anorektalen Fehlbildungen (ARMs) zu belegen.
Literatur
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Quelle:
Statement » Stuhlinkontinenz bei Kindern « – Dr. med. Sabine Grasshoff-Derr, Chefärztin der Klinik für Neugeborenen-, Kinderchirurgie und -urologie, Bürgerhospital und Clementine Kinderhospital gGmbH, Frankfurt am Main, 54. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie, 2016.
