Pyelonephritis und interstitielle Nephritis zeigen sich gelegentlich mit verwischten Symptomen – Ziel ist es, eine Niereninsuffizienz zu verhindern.
Fachartikel. Das Spektrum der akuten Pyelonephritis – einer Nierenbeckenentzündung – ist weit gefächert und reicht von einer milden Verlaufsform bis hin zur Sepsis. Fieber als Begleitsymptom ist nicht obligatorisch, was immer wieder zu Fehldiagnosen verleitet. Bei 20% der älteren Patienten stehen pulmonale und gastrointestinale Symptome im Vordergrund.
Zwar erkranken fünf Mal mehr Frauen als Männer an Pyelonephritis, jedoch sterben zweimal so viele Männer wie Frauen an den Folgen.
Renale oder paranephritische Abszesse, Tumorerkrankungen, Harnstau (mit oder ohne Urolithiasis), Pankreatitis, basale Pneumonie, entzündliche Darmerkrankungen und Lumbago müssen als Differentialdiagnosen abgeklärt werden.
Ursachen einer Pyelonephritis
Die Pyelonephritis ist eine interstitielle, herdförmige, bakterielle Infektion der Niere – mit fakultativer Beteiligung der Harnwege, wobei es sich meist um eine aszendierende Infektion handelt, begünstigt durch manipulative Eingriffe und Dauerkatheter.
Ist die Infektion bei Patienten mit normaler Anatomie des Urogenitaltraktes und normaler Nierenfunktion, durch einen der dafür typischen Keime ausgelöst, kann sie als unkompliziert erachtet werden. Zu 80% heißt der Auslöser: Escherichia coli. Zu den weiteren Erregern zählen: Proteus, Klebsiellen, Pseudomonas, Chlamydien, Mykoplasmen, seltener Enterobakterien oder Staphylokokken.
Bei älteren Patienten sinkt die Infektionsrate durch Escherichia coli auf 60% und im Gegenzug steigt, verursacht durch den gehäuften Einsatz von Kathetern und anderen notwendigen iatrogenen Eingriffen, die Infektionsrate durch andere gram-negative Keime.
Mehr als 50% der für die Dauer von 5 Tagen kathetrisierten Patienten und praktisch jeder Patient mit Dauerkatheter (mehr als einen Monat) entwickelt eine Bakteriurie. Bei immunsupprimierten Patienten muss die Neigung zu einem subklinischen Verlauf bedacht werden, ebenso eine Infektion durch aerobe, gram-negative Stäbchen oder Candida.
Fehldiagnosen können zu schwerwiegenden Komplikationen (z.B. Sepsis) führen. Zwar erkranken fünf Mal mehr Frauen als Männer an Pyelonephritis, jedoch sterben zweimal so viele Männer wie Frauen an den Folgen, nämlich 7,3‰ versus 16,3‰. Nur durch das rechtzeitige Einleiten einer gezielten Therapie können in den meisten Fällen Komplikationen und bleibende Schäden vermieden werden.
Neben den bakteriellen Infektionen gibt es zahlreiche andere Ursachen für die mögliche Entstehung einer Pyelonephritis: Harnwegsobstruktionen, Intoxikationen durch Analgetika und Schwermetalle, metabolische Störungen, vaskuläre Auslöser, und angeborene Dispositionen. Im Kindesalter daher immer an angeborene Missbildungen als Ursache denken! Mit 1–2% haben auch Schwangere ein relativ hohes Infektionsrisiko.
Im Fall rezidivierender Zystitiden sollte an die Möglichkeit einer bereits bestehenden chronischen Pyelonephritis gedacht werden. Aber auch infolge von Leukämie, Myelomen, Kollagenosen, Transplantatabstoßungen, Bestrahlungen, allergischen Reaktionen auf Sulfonamide und Penicillin kann es zu einer entzündlichen Nierenmitbeteiligung kommen.
Patienten mit Diabetes mellitus haben ein wesentlich höheres Risiko, an Harnwegsinfektionen zu erkranken: Es ist fünf- bis achtmal häufiger als bei Nichtdiabetikern. Die Wahrscheinlichkeit einer Komplikation durch Pyelonephritis, sowie einer Papillennekrose oder eines paranephritischen Abszesses ist fünf- bis zehnmal höher, wobei intermittierende Hyper- oder Hypoglykämien, Harnblasenentleerungsstörungen und urologische sowie chirurgische Interventionen die Infektion begünstigen.
Der Behandlungszeitraum ist hier grundsätzlich länger anzusetzen als bei nicht diabetischen Patienten, wobei für die Dauer der Verlängerung bis jetzt keine gesicherten Daten vorliegen.
Initiale Therapie der Pyelonephritis wird von den klinischen Symptomen bestimmt
Die allgemeine Maßnahme bei akuter Pyelonephritis ist die Beseitigung anatomischer oder funktioneller Harnabflusshemmnisse, bzw. eventueller Noxen (chemisch, physikalisch, Allergene), außerdem Bettruhe, Spasmoanalgesie, reichlich Flüssigkeit, um einen »wash-out-effect« zu erzielen und angepasste Kost.
Bei diabetischen Patienten muss die Korrektur, bzw. Einstellung der Blutwerte mit einbezogen werden. Nachdem mit der medikamentösen Therapie rasch begonnen werden muss, d.h. in der Regel vor der Erstellung eines Antibiogramms und kein Antibiotikum alle Erreger erfassen kann, erfolgt die Wahl des Medikamentes zunächst nach klinischen Gesichtspunkten. Nach der Isolierung des Erregers ist die weitere Medikation durch das Antibiogramm vorgegeben. Nachdem die Harnkonzentration der Wirkstoffe in der Regel die Serumkonzentrationen um ein Vielfaches übersteigt, sollte idealerweise nach dem Abklingen der Symptome wie Übelkeit und Erbrechen, der Wechsel von einer parenteralen auf eine orale Gabe erfolgen.
Zur initialen parenteralen Therapie eignen sich z.B. Cephalosporine der Gruppe 2 oder 3a mit einem Fluorchinolon. Ein Aminopenicillin, kombiniert mit einem Beta-Lactamase-Inhibitor oder einem Aminoglykosid, ist beim Vorliegen schwerer Allgemeinsymptome mit Erbrechen und Übelkeit indiziert. Tritt nach 2 bis 3 Behandlungstagen keine deutliche Besserung ein, sollte auf ein pseudomonaswirksames Medikament umgestellt werden (Acylaminopenicillin / Beta-Lactamase-Inhibitor; Cephalosporin der Gruppe 3b oder Carbapeneme) und in jedem Fall eine Klinikeinweisung erfolgen, welche auch bei Schwangeren obligatorisch ist. Bei einem akuten, unkomplizierten Verlauf beträgt die Medikationsdauer 7 bis 14 Tage; bei einem komplizierten Verlauf empfiehlt es sich, die Therapie nach der Abfieberung für 7 bis 10 Tage fortzusetzen.
Eine Kurztherapie (1 bis 3 Tage) – das probate Mittel zur Behandlung einer Cystitis – führt bei Pyelonephritis in 50% der Fälle zu einem Rückfall. Wie bereits erwähnt, muss die Therapiedauer bei Diabetes mellitus Patienten verlängert werden.
Dosierungsanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion
Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Bestimmung der Creatinin-Clearance) wird die Dosierung entweder entsprechend der Proportionalitätsregel nach Dettli (normale Dosierung mit größerem Dosierungsintervall) oder der Halbierungsregel nach Kunin folgend (reduzierte Erhaltungsdosis bei normalem Dosierungsintervall), vorgenommen.
Bei den Beta-Lactam-Antibiotika, den Fluorchinolonen, bei Carbapenemen und Vancomycin sowie bei Trimethoprim in Kombination mit einer Sulfonamidkomponente, ist eine Dosisreduzierung erforderlich. Penicilline können in mittlerer Dosis verabreicht werden. Cephalosporine erfordern nur bei hochgradiger Niereninsuffizienz ein verlängertes Dosierungsintervall. Cave: Aminoglykoside sind generell als nephrotoxisch einzuordnen.
Kontrolle und Abklärung reduzieren das Risiko einer chronischen Entwicklung: 3 Tage nach Absetzen der Medikamente ist eine Urinkontrolle angezeigt, da der verlässlichste Indikator für einen Behandlungsmisserfolg eine positive Harnkultur ist. Eine Abklärung der Ursache sollte in jedem Fall erfolgen, um das Entstehen von rezidivierenden und chronischen Pyelonephritiden mit der Möglichkeit einer Niereninsuffizienz zu verhindern.
Quellen und weitere Informationen:
Pyelonephritis und Interstitielle Nephritis. Dr. Peter Traxler und Prof. Helene Breitschopf. 01–02/2006 MEDMIX
