Die Myokardrevaskularisation zur Verbesserung beziehungsweise Wiederherstellung der Herzmuskeldurchblutung hat große Bedeutung für die KHK-Therapie.
Die aktuelle Version der europäischen Leitlinie zur Myokardrevaskularisation unterstreicht die große Bedeutung dieser Behandlungsmethode. Wobei die Myokardrevaskularisation der Verbesserung beziehungsweise Wiederherstellung der Durchblutung des Herzmuskels in der Behandlung der Koronaren Herzkrankheit (KHK) dient.
Die aktuelle Leitlinie beinhaltet diverse wichtige Änderungen gegenüber der Vorgängerversion. Beispielsweise sollte man sich im diagnostischen Prozess nicht allein auf die Angiographie verlassen, sondern weitere funktionelle Messungen heranziehen. Dies gilt vor allem im Zusammenhang mit der Durchführung einer perkutanen Koronarintervention (PCI). Speziell die Messung der Fraktionellen Flussreserve (FFR) und die iFR (Instantaneous wave-free Ratio) spielen hierzu eine wichtige Rolle. Die Leitlinie bewertet auch die intrakoronare Bildgebung (OCT) höher. Speziell bei der Beurteilung von In-Stent-Stenosen und den Mechanismen bei Therapieversagern.
Komplette Myokardrevaskularisation
Weiters betont die aktuelle Leitlinie, dass der Arzt zur Erzielung optimaler Therapiergebnisse eine komplette Myokardrevaskularisation anstreben sollte. Dementsprechend sollte man nicht nur die führende, sondern alle hämodynamisch bedeutsamen Verengungen behandeln. In den Notfallsituationen wie Herzinfarkt und kardiogener Schock sollte hingegen die Revaskularisation zuerst nur die Hauptläsion betreffen und erst später die weiteren Läsionen. Die Leitlinie betont nachdrücklich, dass sowohl die PCI als auch die Bypass-Operation dieses Ziel erreichen und die Prognose von Patienten mit KHK verbessern können.
Drug Eluting Stents bevorzugen
Zukünftig sollt man generell Drug Eluting Stents (DES) gegenüber Bare Metal Stents (BMS) den Vorzug geben –unabhängig von der Gerinnungshemmung. Bioresorbierbare Stents, sogenannte Scaffolds, kommen derzeit aufgrund der problematischen Datenlage vorerst nur klinischen Studien zum Einsatz.
Außerdem empfiehlt die neue Leitlinie, den Zugang über die Radialarterie für jeden Patienten zunächst als Standardverfahren heranzuziehen und sich nur aufgrund starker Argumente und prozeduraler Aspekte für einen femoralen Zugang zu entscheiden.
Auch im chirurgischen Bereich gewinnt die Radialarterie in den neuen Leitlinien an Bedeutung, denn sie soll bei hochgradigen Stenosen eher für einen Bypass verwendet werden als eine Vene.
Gerinnungshemmung mit NOAKs
Zur Gerinnungshemmung empfiehlt die Leitlinie die neuen oralen Antikoagulantien (NOAKs). Diese sollte man den Vitamin-K-Antagonisten vorziehen, wenngleich einige Patienten aufgrund der Berichterstattung zu erhöhten Blutungsrisiken unter NOAKs verunsichert sind. Dabei ist es wichtig festzuhalten, dass gerade schwerwiegende Blutungsrisiken, wie die von Hirnblutungen, unter NOAKs deutlich geringer sind. Das ist der entscheidende Grund, um NOAKs zu bevorzugen.
Patientenwunsch berücksichtigen
Die Leitlinie thematisiert auch die Patientenwunsch-Bedeutung bei der Wahl zwischen PCI und Bypass-Operation. Im klinischen Alltag geschieht es gelegentlich, dass Ärzte zwar eine Operation empfehlen, die Patienten aber eine interventionelle Behandlung wollen. Dann sollten Spezialisten umfassend informieren und wenn sich nichts ändert, sollte man laut Patientenwunsch therapieren, sofern das technisch sinnvoll ist.
Quelle:
Pressetext DGK 04/2019 der Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.
Statement » Leitlinie zur Myokardrevaskularisation: Neue Aspekte in der Behandlung der Koronaren Herzkrankheit «. Prof. Dr. Franz-Josef Neumann, Ärztlicher Direktor der Klinik für Kardiologie und Angiologie II des Universitäts-Herzzentrums Freiburg-Bad Krozingen. April 2019
