Lokaltherapie und Biologika zum Psoriasis behandeln brauchen dennoch eine sorgfältige Pflege der Haut in Form einer Basistherapie.
Das heutige Verständnis der Pathogenese der Psoriasis sieht selbige als eine (auto?-)immunologische Erkrankung auf Basis einer genetisch fixierten Disposition mit multiplen individuellen Triggerfaktoren – letztlich ist die Ursache der Erkrankung aber immer noch unbekannt. Die intensive Forschungstätigkeit der letzten Jahre hat den Einsatz von neuen Wirkstoffen möglich gemacht, aber nach wie vor kann man lediglich die Symptome bei Psoriasis behandeln, wobei Lokaltherapie und Pflege eine bedeutende Rolle einnehmen.
Mit möglichst weitgehender und lang anhaltender Erscheinungsfreiheit Psoriasis behandeln
Das vorrangige Behandlungsziel bei Psoriasis ist daher die möglichst weitgehende und lang anhaltende Erscheinungsfreiheit, was nur durch eine an den individuellen Krankheitsverlauf angepasste therapeutische Gesamtkonzeption inklusive prophylaktischer Aspekte zu erreichen ist. Die klassischen Therapieansätze betreffen – wenngleich für die einzelnen Therapeutika in unterschiedlichem Ausmaß – eher ungezielt die entzündliche Immunreaktion und die psoriasistypische Hyperproliferation bzw. epitheliale Differenzierung der Epidermis. Im Gegensatz dazu greifen die neuen Biologika ganz gezielt an definierten Stellen der Immunreaktion ein. Insbesondere die Therapie mittelschwerer und schwerer Formen erlebt dadurch eine bemerkenswerte Aktualisierung.
Der überwiegende Teil der Patienten weist allerdings lediglich eine leichte oder mittelschwere Form der Erkrankung auf, wobei hier zumeist topisch Psoriasis behandeln kann.
Mit Lokaltherapie Psoriasis behandeln
Die Lokaltherapie zum Psoriasis behandeln mit Dithranol (Cignolin) – dem synthetischen Äquivalent des Chrysarobins aus dem brasilianischen Goabaum – gehört nach wie vor zu den Routineverfahren. So wirkt die Gabe aufsteigender Konzentrationen in Vaseline mit Salicylsäurezusatz normalisierend auf den erhöhten Zell-Turnover der Keratinozyten und führt ohne Langzeitnebenwirkungen bei 50% der Patienten zu weitgehender Abheilung.
Auch die Kombination mit Phototherapie oder Vitamin D3-Analoga ist möglich. In semikristallinen Monoglyceriden ist es 1%ig und 3%ig im Handel. Allerdings ist es nicht als Erhaltungs- oder Dauertherapie und kaum für die ambulante Anwendung geeignet, Nachteile sind weiters Reizungen und Verfärbungen von Haut und Wäsche. Kontraindiziert ist die Behandlung mit Dithranol bei exsudativen Formen, Psoriasis pustulosa und Psoriasis der großen Körperfalten.
Eine breite Wirksamkeit haben topische Corticosteroide indem sie u.a. die Entzündungsreaktion hemmen, die DNS-Synthese inhibieren und Vasokonstriktion auslösen. Eine breite Palette von Klasse 1 bis Klasse 4-Steroiden steht zur Verfügung, deren Wirkung und Dosierung vom verwendeten Präparat abhängen. Die Auswahl muss an die Corticoidempfindlichkeit des jeweiligen Hautareals angepasst werden.
Topische Corticosteroide sind nicht als Monotherapie anzusehen, sondern vielmehr als Initial- bzw. Intervallbehandlung und besonders in Kombination mit Vitamin D3-Analoga, Phototherapien oder Systemtherapien sinnvoll, ein Salicylsäurezusatz (5%) verbessert die Wirksamkeit. Von Nachteil sind die kutanen Nebenwirkungen Atrophie, Teleangiektasien, Striae cutis distensae, u.a.
Die Vitamin D3-Derivate Calcipotriol und Tacalcitol reduzieren den raschen »Zell-Turnover« der Keratinozyten und sind gut geeignet zur Behandlung umschriebener Herde der Plaquepsoriasis. Bei täglicher Anwendung sollten nicht mehr als 15g Calcipotriol (10g Tacalcitol), wöchentlich nicht mehr als 100g Salbe auf max. 30% der Körperoberfläche (15% KO bei Tacalcitol) zur Anwendung gelangen. Die Wirksamkeit ist mit einer deutlichen Verbesserung bei 30–50% der Patienten innerhalb von 4–6 Wochen beschrieben.
Kombinationstherapie
Sinnvoll ist die Kombinationstherapie mit Corticosteroiden, Phototherapie oder systemischer Therapie. Mögliche Nebenwirkungen sind Hautirritationen und es besteht die Gefahr der Hyperkalzämie. Tazarotene ist ein rezeptorspezifisches Retinoid der 3. Generation, welches die Proliferation und Keratinisation der Keratinozyten moduliert. Die Therapie wird mit geringerer Konzentration (0,05%) begonnen, eine Steigerung sollte nach 1–2 Wochen auf 0,1% erfolgen. Es ist gut für umschriebene Plaquepsoriasis und auch Nagelpsoriasis geeignet, wobei bei Behandlung mit 0,1% Gel nach 12 Wochen bei ca. 50% der Patienten eine 50%ige Besserung zu erwarten ist. Die Kombinationstherapie mit topischen Corticosteroide ist möglich, von Nachteil sind allerdings Hautirritationen und die Kontraindikation in der Schwangerschaft.
Calcineurininhibitoren zur Lokaltherapie der Psoriasis
Tacrolimus und Pimecrolimus zählen zur Wirkstoffgruppe der Calcineurininhibitoren, ihr Einsatz ist nur in den Corticosteroide empfindlichen Arealen (Gesicht, Körperfalten, Genito-Anal-Bereich) wegen der fehlenden atrophogenen Wirkung sinnvoll.
UV-Therapien
Mit Ausnahme des Excimer-Lasers (UVB 308nm) zur gezielten Behandlung einzelner Plaques, sind UV-Therapien zur Behandlung flächenhafter mittelschwerer und schwerer Formen angezeigt. Zum Einsatz kommen UVB (Breitspektrum), die selektive UV-Therapie (SUP), Schmalband-UVB und die lokale oder systemische Photochemotherapie (PUVA). Die Ansprechrate wird mit einer Verbesserung von PASI* 75 nach 4–6 Wochen bei >75% der Patienten angegeben, doch eignen sie sich aufgrund des Hautkrebsrisikos nicht als Langzeittherapie. Kombinationen mit topischen und auch systemischen Modalitäten verbessern die Ansprechrate.
Literatur:
Benezeder T, Gehad A, Patra V, Clark R, Wolf P. Induction of IL-1β and antimicrobial peptides as a potential mechanism for topical dithranol. Exp Dermatol. 2021 Jun;30(6):841-846. doi: 10.1111/exd.14310. Epub 2021 Feb 25. PMID: 33629779; PMCID: PMC8247942.
