Die Personalisierte Therapie und die Immuntherapie erweitern in der Lungenkrebs-Behandlung das Armamentarium der Krebsspezialisten.
Allgemein stellt die Diagnose Lungenkrebs die zweithäufigste Krebsdiagnose bei Männern und Frauen dar. Jedoch liegt Lungenkrebs bezüglich Sterblichkeit sogar an erster Stelle. Den pro Jahr versterben mehr Menschen an Lungenkarzinomen als an Tumoren von Brust und Prostata, Bauchspeicheldrüse und Dickdarm zusammen. Schließlich beträgt auch das 5-Jahres-Überleben für alle vier Lungenkrebs-Stadien zusammen bei lediglich fünf Prozent. Mit neuen Möglichkeiten der Lungenkrebs-Behandlung wie der personalisierten Medizin, insbesondere aber der Immuntherapie lässt sich nun die Prognose deutlich verbessern.
Gründe für schlechte Prognose
- Die ungünstige Prognose bei Lungenkrebs hat mehrere Ursachen:
- Es gibt – anders als etwa für Brust- oder Dickdarmkrebs – keine Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Lungenkrebs. Neueren Untersuchungen zufolge könnte die Mortalität durch eine jährliche Computertomographie bei der Risikogruppe Raucher ab 50 Jahren gesenkt werden.
- Lungenkrebs verursacht über lange Zeit keine Symptome.
- Der Tumor ist durch sehr aggressives Wachstum mit frühzeitiger Metastasierung charakterisiert.
- Es fehlte bisher an gut wirksamen Therapien.
Vier Therapiesäulen
- Chemotherapie (v.a. Cisplatin, Carboplatin, Pemetrexed): Hier scheint die Forschung mit einem Gesamtüberleben von durchschnittlich 10 bis 12 Monaten ein Plateau erreicht zu haben.
- Chirurgie: Die 5-Jahresüberlebensrate liegt auch bei großräumiger Operation im frühesten Krankheitsstadium (ein solitärer 1 cm kleiner Minitumor ausschließlich in der Lunge, keine Metastasen) lediglich bei 67 Prozent.
- Strahlentherapie: Sie steht bereits seit langem zur Verfügung.
Neue Möglichkeiten in der Lungenkrebs-Behandlung
Neue Therapien sind die vierte und wichtigste Säule. Unterschieden werden zwei verschiedene Ansätze: Die sogenannte personalisierte Therapie (in Tablettenform) richtet sich gegen bestimmte Mutationen (z.B. EGFR oder ALK), die bei manchen Patienten nachweisbar sind. Diese Mutationen bewirken über eine Aktivierung von Rezeptoren die Vermehrung von Krebszellen. Werden die Rezeptoren durch Medikamente gezielt blockiert, können sich die Tumorzellen nicht mehr teilen.
Die personalisierte Lungenkrebs-Behandlung ist derzeit nur für eine kleine Patientengruppe (Träger nachweisbarer Mutationen: insgesamt etwa 15 Prozent aller Lungenkrebsfälle) geeignet. Limitierender Faktor ist darüber hinaus die Entwicklung von Resistenzen gegen die Therapie. Der Tumor verändert sich und bildet neue Mutationen, dadurch geht diese Lungenkrebs-Behandlung ins Leere. In der Folge kommt es zu Tumorwachstum und Metastasenbildung. Derzeit kann beispielsweise mit einem ALK-Rezeptorhemmer ein progressionsfreies Überleben von etwa 35 Monaten erreicht werden.
Ein zweiter wichtiger Ansatz ist die seit ein paar Jahren zugelassene Immuntherapie (eine Infusion, die im Krankenhaus verabreicht wird), die mittlerweile für fast alle Patienten infrage kommt. Sie tötet den Tumor nicht ab, sondern aktiviert das Immunsystem so, dass es den Tumor wieder als fremd erkennt und dementsprechend bekämpft und abbaut. Bis dato gibt es keine Hinweise darauf, dass sich unter Immuntherapie Resistenzen entwickeln.
Deutlich verlängerte Überlebenszeit
Durch die Immuntherapie kann eine Verdoppelung der Gesamtüberlebenszeit erreicht werden, wenn sie in der zweiten Linie nach Chemotherapie eingesetzt wird. Seit kurzem wird die Immuntherapie auch in der Erstlinie mit Chemotherapie kombiniert. Es ist zu hoffen, dass mit dieser Strategie Überlebenszeiten von median drei bis fünf Jahren realisiert werden können und die Zahl an Langzeitüberlebenden steigen wird. Mittlerweile gibt es bereits Patienten, die vier Jahre unter Immuntherapie leben – derartige Erfolge waren mit bisherigen Optionen unerreichbar.
Optimale Biomarker sollen das Ansprechen eines Patienten auf eine bestimmte Lungenkrebs-Behandlung voraussagen können
Nach wie vor gibt es keinen optimalen Biomarker, mit dem sich das Ansprechen eines Patienten auf eine bestimmte Lungenkrebs-Behandlung voraussagen lässt. Generell ist die Chance, dass ein Patient auf Immuntherapie anspricht, umso höher, je höher die PD-L1-Expression auf der Tumorzelloberfläche ist.
Allerdings gibt es auch PD-L1-negative Patienten, die auf diese Lungenkrebs-Behandlung ansprechen und andererseits Patienten mit hoher PDL1-Expression, die nicht gut ansprechen. Das bedeutet, dass PD-L1 noch nicht der optimalste Biomarker ist. Da die Forschung in diesem Bereich auf Hochtouren läuft, ist jedoch in den nächsten Jahren mit neuen besser geeigneten Biomarkern zu rechnen.
Bessere Verträglichkeit
Grundsätzlich sind die neuen modernen Möglichkeiten der Lungenkrebs-Behandlung wesentlich verträglicher. Denn Nebenwirkungen treten im Vergleich zur Chemotherapie deutlich seltener auf. Deswegen ist auch die Akzeptanz von Immuntherapie insbesondere bei jenen Patienten, die bereits nebenwirkungsreiche Chemotherapien erhalten haben, sehr hoch.
In seltenen Fällen verursacht jedoch auch die Immuntherapie potenziell lebensbedrohliche Nebenwirkungen. Sie kann vor allem eine Entzündung der Lunge, die sogenannte Pneumonitis, auslösen, was in etwa einem Prozent der Fälle der Fall ist.
Deswegen müssen auch erfahrene Onkopneumologen die Patienten betreuen, um letztendlich solche Gefahren rechtzeitig zu erkennen und Gegenmaßnahmen einzuleiten. Weniger gravierende Nebenwirkungen sind andere entzündliche Erkrankungen vor allem der Gelenke und Muskeln, die jedoch gut behandelbar sind.
Derzeit werden in Wels etwa 200 Patienten mit Immuntherapie behandelt. In ganz Österreich bekommt inzwischen fast jeder Patient mit nicht-kleinzelligem Bronchuskarzinom ohne Drivermutationen im metastasierten Stadium eine Immuntherapie.
Zukunftsperspektiven
Grundsätzlich richtet sich die personalisierte Medizin derzeit bedauerlicherweise erst gegen vier Mutationen –EGFR und ALK sowie BRAF und ROS1. Vermutlich gibt es jedoch sicherlich noch weitere 100 Rezeptoren als potenzielle Angriffsziele, für die sukzessive Medikamente entwickelt werden. Schließlich geht der Trend dahin, dass Onkologen ihren Patienten ein individuell wirksames Medikament anbieten können. Deshalb sollte es weiters in Zukunft auch möglich sein, personalisierte Medizin mit Immuntherapie zu kombinieren. Schließlich sollten damit noch bessere Ergebnisse – auch in der Lungenkrebs-Behandlung – zu erzielen sein.
Literatur:
1) Statistik Austria, Daten 2015.
http://www.statistik.at/web_de/statistiken/menschen_und_gesellschaft/gesundheit/krebserkrankungen/
luftroehre_bronchien_lunge/index.html2) JNCI: Journal of the National Cancer Institute, Volume 109, Issue 9, 1 September 2017,
(djx205, https://doi.org/10.1093/jnci/djx205)3) Mountain CF. Chest 111:1710-1717, 1997. PMID:9187198
4) Schiller et al. N Engl J Med. 2002 Jan 10;346(2):92-8
5) Pisters and Le Chevalier. J Clin Oncol. 2005 May 10;23(14):3270-8.
6) Camidge et al. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstract 9043)
7) Felip et al., Poster # 9030 at the American Society of Clinical Oncology (ASCO) June 2018.
Quelle:
Statement »Innovative Therapien verlängern und verbessern das Leben mit Lungenkrebs.« OA Dr. Rainer Kolb, Facharzt für Lungenheilkunde, Abteilung für Lungenkrankheiten, Landesklinikum Wels-Grieskirchen. PK Lungenkrebsforum Austria: Mehr Momente zählen
