Mit welchen Maßnahmen man Migräne behandeln sollte, muss individuell entschieden werden. Dazu stehen diverse Migräne-Schmerzmittel zur Verfügung.
Abgesehen vom Schmerz verringern Migräne-Attacken auch sehr die Leistungsfähigkeit der Betroffenen. Denn die Beeinträchtigungen können Stunden bis Tage anhalten. Wobei dies wiederum die beruflichen, familiären sowie gesellschaftlichen bzw. schulischen Aktivitäten der Patienten maßgeblich negativ beeinflusst. Deswegen ist es sehr entscheidend, dass man effektiv eine Migräne behandeln kann.
Was Migräne-Schmerzmittel leisten müssen
Wirkungsvoll Migräne behandeln bedeutet, dass ein ein Migräne-Schmerzmittel rasch zu wirken beginnt. Dabei muss eine ausreichende Wirksamkeit bringen. Und das nicht nur bezogen auf den Kopfschmerz, sondern auch auf diverse Begleitumstände.
Effektiv Migräne behandeln bedeutet weiter, dass das Migräne-Schmerzmittel bezüglich Anwendung und Konstanz der Wirkung verlässlich ist. Die Patienten sollten kein Reboundphänomen befürchten müssen, bei dem die Symptome sowie der Schmerz rasch wiederkehrt.
Zu guter Letzt sollte der zum Migräne behandeln eingesetzte Wirkstoff gut verträglich sein und eine akzeptable, angenehme Darreichungsform haben. Welchen Patienten man mit welchen Maßnahmen Migräne behandeln kann, muss von einen behandelten Arzt immer individuell entschieden werden.
Das einstigen Empfehlungen eines starren Stufenschemas, wie man eine Migräne behandeln sollte, beinhalteten zuerst Analgetika sowie NSAR. Weiters sollten die Patienten eventuell Ergotamine und erst dann peroral Triptane einsetzen. Schließlich sollten die Patienten nur im Bedarfsfall parenterale Therapiemaßnahmen einzusetzen. Heutzutage empfehlen Experten zunehmend eine auf den Patienten zugeschnittene Behandlung.
Attacken bei Migräne behandeln
Im Hinblick auf die Symptomatik der Migräne mit Lichtempfindlichkeit, Ruhebedürfnis sowie einer Zunahme der Symptomatik bei physischer Aktivität empfehlen Experten eine Reizabschirmung, Rückzug in einen ruhigen Bereich, allenfalls Schlaf sowie Vermeidung von Verstärkern wie Licht, Lärm, Gerüchen etc.. Allerdings ist das sicherlich nicht immer machbar. Insbesondere bei Kindern ist ein kurzer Schlaf oft ohne zusätzliche Medikation therapeutisch gut wirksam.
Nur wenige Migränepatienten haben im Verlauf einer Attacke keine Übelkeit, Brechreiz oder ähnliche gastrointestinale Beschwerden. Eine entsprechende Motilitätsaktivierung und zugleich Behandlung der Übelkeit kann man durch die Gabe von Antiemetika – wie z.B. Metoclopramid – erreichen (im Allgemeinen 20–25mg oral als Tabletten oder Tropfen beziehungsweise 20mg Supp. bzw. 10mg verdünnt] i.v.).
Metoclopramid wirkt dopaminantagonistisch und cholinerg. Da dadurch Dyskinesien insbesondere bei Kindern auftreten können, sollten Kinder und Frauen im ersten Trimenon einer Schwangerschaft oder auch in der Stillzeit Metoclopramid nicht einnehmen. Sie können stattdessen beispielsweise auf Domperidon – 20–60mg oral oder als Suppositorium bzw. als Zäpfchen – ausweichen. Die Notwendigkeit dieser Therapie wird kontroversiell beurteilt. Allerdings zeigten Kombinationspräparate – wie 900mg ASS und 10mg Metoclopremid – in diversen Studien einige Erfolge.
Migräne behandeln in Stufe I
Leicht- bis mittelgradige Kopfschmerzen können mit einfachen Analgetika bzw. nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt werden. Allerdings ist es notwendig, eine akzeptable Galenik zu wählen, wobei insbesondere bei Bestehen gastrointestinaler Beschwerden Suppositorien oder zumindest gut lösliche Lyo- und Brausetabletten bzw. Pulvern gegenüber Tabletten und Dragees zu bevorzugen sind.
Die führende Substanz ist die Acetylsalicylsäure (ASS – Aspirin) gefolgt von NSAR (z.B. Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen), vermutlich sind weitere Substanzen dieser Kategorie wirksam, wie in Einzelfällen berichtet wurde; die beliebte Mefenaminsäure hat aber z.B. nur eine schwache EBM-Einstufung.
Mischpräparate waren vor Jahrzehnten durchaus üblich, nur langsam konnten schrittweise Einzelbestandteile aus den beliebten Kombinationen entfernt werden (zunächst Phenazetin, später die Barbitursäure, weiters großteils Codein und Koffein etc.), insbesondere im Hinblick auf die Potenzierung organschädigender Nebenwirkungen und des Abususpotentials. Die Monoanalgetika wurden dann auch zur Selbsttherapie bei Migränepatienten (nach entsprechender Unterweisung) empfohlen.
Für ASS, Paracetamol und div. NSAR gibt es eine Reihe kontrollierter Studien, die eine durchschnittliche Effektivität für eine Besserung der Migräne – nach 2 Stunden peroral – von 50% ergeben, Kopfschmerzfreiheit wird in 20–30% erreicht.
Migräne behandeln in Stufe II a – Ergotalkaloide
Ergotamin-Präparate sind seit Jahrhunderten in medizinischer Verwendung und werden seit über 100 Jahren speziell zum Migräne behandeln in Form des Ergotamintartrats und des dihydrierten Ergotamins verwendet. Die wissenschaftliche Dokumentation der – erwiesenermaßen bestehenden – Effektivität ist nicht zeitgemäß, die Pharmakokinetik ist sehr uneinheitlich, die beteiligten Rezeptoren vielfältig und zum Teil mit jenen der Triptane identisch, großteils aber darüber hinausgehend und so zu Nebeneffekten führend.
Die Bioverfügbarkeit für perorale Medikation ist extrem niedrig, auch die perorale Resorption ist schlecht, sodass Supp. oder parenterale Gaben, bzw. in Form eines Nasalsprays, bevorzugt werden sollten. Die Verträglichkeit ist meist ungünstig – Förderung von Übelkeit und Erbrechen – , die Abusus- und Abhängigkeitsgefahr ist hoch, wobei nicht nur medikamenteninduzierter Kopfschmerz, sondern auch das Vollbild des Ergotismus mit ausgeprägten Organschädigungen auftreten kann.
Ergotamine sind in ihrer Wirksamkeit den Triptanen unterlegen, allerdings von den Kosten her gesehen wesentlich günstiger und werden weiterhin – trotz des schrittweisen Rückzugs der Originalpräparate von Markt – magistraliter verwendet und stehen nach wie vor an der Spitze der Verwendungsstatistiken.
Das dihydrierte Ergotamin ist zwar schwächer wirksam als das Tartrat, hat aber auch entsprechend weniger Nebenwirkungen. Zu den Vorteilen gehört die gegenüber Triptanen reduzierte Recurrencerate. Wenn einfache Analgetika versagen, oder eine Triptantherapie insuffizient bleibt, können Ergotalkaloide ersatzweise versucht werden, insbesondere auch parenteral im Status migrainousus, oder bei besonders langanhaltenden Attacken (für die Akuttherapie sind dihydrierte Ergotamine nur in der Nasenspray-Form effizient.
Migräne behandeln in Stufe II b – Triptane
Die Triptane sind seit über 20 Jahren die führenden Substanzen in der Akuttherapie der Migräne. Das erste Triptan, Sumatriptan, wurde unter Berücksichtigung des damals gültigen pathophysiologischen Migränemodells entwickelt, seither wurden weitere Triptane mit unterschiedlichen pharmakodynamischen Profilen und unterschiedlichen Effektivitätswerten auf den Markt gebracht. Aus der Verwendung der Triptane konnte man auf pathophysiologische Abläufe bei der Migräne rückschließen, auch wurde so die Forschung der Migränephysiologie maßgeblich beeinflusst.
Trigemino-vaskuläres System
Zur Erklärung der Migräne wird allgemein ein neuronal-vaskuläres Integrationsmodell als Hypothese akzeptiert. Dabei spielt wahrscheinlich in Zusammenhang mit kortikalen elektrophysiologischen Ereignissen (spreading depression, neuronale Hyperexzitabilität) das trigemino-vaskuläre System die entscheidende Rolle. In der Peripherie kommt es zur Dilatation kleiner duraler Gefäße und deren neurogenen Entzündung mit Freisetzung neuro-vaskulär aktiver Peptide (CGRP, VIP, SP, etc.) und zur Weiterleitung über den Ncl. caudalis N. trigemini (trigemino-cervicaler Komplex) nach zentral.
In diesem Modell spielt 5-Hydroxi-Tryptamin (Serotonin, HT) eine Schlüsselrolle. Das Sumatriptan und alle anderen nachfolgenden Triptane zeigen eine hohe agonisierende Affinität zum einen zu den Rezeptor-Subtypen 5-HT 1B, der hauptsächlich an cerebralen Gefäßwänden lokalisiert ist und postsynaptisch Vasokonstriktionseffekte moduliert, zum anderen den präsynaptischen 5-HT 1D-Rezeptoren an trigeminalen Nervenverläufen und an der Dura mit spezieller Wirksamkeit gegen die Plasmaextravasation, sowie schließlich zur Kombination mit 5-HT 1F am trigemino-cervicalen Komplex. Triptane haben keine allgemein analgesierende Wirkung.
Die Triptane wirken peripher (über die trigeminalen sensiblen Nervenendigungen), vasokonstriktorisch, und antagonisieren die sterile neurogene Entzündung, andererseits sind Wirkungen an trigemino-cervicalen Kernkomplexen bzw. zentral nachgewiesen, wobei aber nicht eindeutig feststeht, welche Triptane in welchem Ausmaß die zentralen Wirkeffekte entwickeln können.
Migänegenerator im Hirnstammbereich
Jedenfalls konnte in Untersuchungen Forscher 1995 erstmals einen sogenannter Migänegenerator im Hirnstammbereich positronen-emissionstomographisch nachweisen. Wobei dessen Aktivität auch nach erfolgreicher Behandlung einer Migräneattacke durch Triptane noch längere Zeit bestehen bleibt.
Da 5-HT1-Rezeptoren aber auch außerhalb des kranialen Bereiches, z.B. an den Herzkranzgefäßen gefunden werden, sind eine Reihe von Kontraindikationen zu beachten, die in erster Linie auf kardiale und cerebro-vaskuläre Störungen Bezug haben.
Wirksamkeit der Triptane
Die Wirksamkeit der Triptane ist für alle Präparate nachgewiesen, alle Triptane entsprechen der EBM-Kategorie A. Es zeigt sich, dass man mit Triptane eine maßgebliche Besserung von knapp 50 bis über 75% (noch höhere Werte für parenterale Gaben) erreichen kann, diese Werte steigen zum 4-Stunden-Termin noch etwas an; nach einer Stunde haben allerdings nur knapp 30% der Behandelten eine ausreichende Besserung erfahren.
Eine Symptomfreiheit erreichen nach einer Stunde kaum 10% und nach zwei Stunden 30 bis 40% der Behandelten. Bei diesen Prozentangaben handelt es sich um Durchschnittswerte, die sich auf Ergebnisse der zahlreichen kontrollierten Studien stützen (insbesondere auf die umfangreiche Meta-Analyse von Ferrari et al aus dem Jahr 2001), aus denen hervorgeht, dass innerhalb der Triptanfamilie Unterschiede bezüglich der Effektivität etc. bestehen.
Empfehlungen zu Triptane
Im Allgemeinen wird Sumatriptan 100mg als Referenzsubstanz herangezogen. Wobei sich auf dieser Basis Zolmitriptan 2,5mg, Eletriptan 40 mg und Almotriptan 12,5mg nicht signifikant unterscheiden. Eine höhere Effektivität spricht man Rizatriptan 10mg sowie Eletriptan 80mg zu. Schwächer wirksam sind Naratriptan, Eletriptan 20mg und offenbar auch Frovatriptan.
Die Therapieempfehlung für Triptane ist derzeit, dass man möglichst zu einem Zeitpunkt der Schmerz- und Symptomausprägung mit leichtem Ausmaß (sozusagen am Aufsteigenden Schenkel der zu erwartenden und bekannten, zunehmenden Attackensymptomatik) bzw. zu einem relativ frühen Zeitpunkt mit der Medikation beginnen sollte (also vor einer zentralen Sensibilisierung). Jedenfalls aber erst dann, wenn man feststellen kann, ob der beginnende Kopfschmerz tatsächlich zu Migräne führt. Und nicht etwa zu einem anderen Kopfschmerz wie Spannungskopfschmerz oder ähnlichem.
Bei über 40% der Migränepatienten kann man solche Sensibilisierungserscheinungen mit Allodynie sowie Hyperpathie (z.B. lokale Überempfindlichkeiten an der Kopfhaut oder im Nacken) nachweisen.
Sensibilisierung
Es ist offensichtlich erforderlich, bei Patienten mit Sensibilisierungsphänomenen früh zu therapieren, wenn die peripheren Sensibilisierungsmechanismen schon bestehen, aber noch keine zentrale Sensibilisierung im Bereich Hirnstamm und Thalamusgebiet aufgetreten ist.
Bei den Triptanen der 2. Generation beeinflusste man die Pharmakokinetik zur verbesserten Bioverfügbarkeit. Die maximale Wirksamkeit (Tmax) erreichen die moderneren Präparaten etwa nach einer Stunde. Die Halbwertszeit hat sich von 2 Stunden bei Sumatriptan auf 3 bis 5 Stunden bei den Folgetriptanen (Frovatriptan sogar 26 Stunden) verlängert. Damit konnte man tatsächlich meist eine höhere Effizienz und eine höhere Konstanz der Wirksamkeit erreichen.
Einen maßgeblichen Fortschritt hat man sowohl bezüglich Resorption als auch Wirkbeginn mit dem Nasalspray für Sumatriptan und Zolmitriptan erreicht. Wobei der Körper allerdings insbesondere das Sumatriptan weiterhin über die Magenschleimhaut aufnimmt. Hingegen bei Zolmitriptan teilweise tatsächlich direkt über die Nasenschleimhaut. Die Ansprechrate nach einer Stunde liegt bei über 60 % und bereits nach 1/2 Stunde signifikant höher als für orale Medikation oder Placebo.
Triptan-non-responder: wenn man mit Triptanen nicht wirkungsvoll eine Migräne behandeln kann
Etwa 20 bis knapp 30% der Betroffenen bleiben allerdings Triptan-non-responder, vielfach in Zusammenhang mit einer falschen Grunddiagnose; möglich sind auch genetische Einflüsse sowie Resorptionsprobleme. Jedenfalls sollten Patienten aber bei Nichtansprechen die gesamte Palette der sonst noch zur Verfügung stehenden Triptane versuchen.
Prophylaxetherapie – vorbeugend Migräne behandeln
Eine Migräneprophylaxe ist dann indiziert, wenn mehr als sechs Migränetage im Monat auftreten oder wenn mehr als drei Migräneattacken vorhanden sind, die pro Attacke länger als zwei Tage andauern. Die Prophylaxe muss sich auf Effektivitätserwartung und Tolerabilität unter Beachtung von vorliegenden Co-Morbiditäten anpassen.
Arzt und Patient sollten dies ausführlich diskutieren. Denn Migräne-Patienten müssen ein Präparat voll akzeptieren, da sonst unweigerlich Complianceprobleme drohen. Grundvoraussetzungen sind das Führen eines Kopfschmerzkalenders (zumindest in den ersten drei Monaten) sowie regelmäßige ärztliche Kontrollen.
Die neuen monoklonalen Antikörper (Erenumab, Eptinezumab, Fremanezumab, Galcanezumab) sind neue Wirkstoffe zur Vorbeugung der Migräne. Sie wirken bei guter Verträglichkeit vor allem bei Patienten mit episodischer und chronischer Migräne.
Bei chronischer Migräne sind vor allem Topiramat und Botulinumtoxin A wirksam.
Therapien, die auf Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) basieren, in der Migränebehandlung und -prophylaxe
Das Calcitonin Gene-Related Peptide, kurz CGRP, sind heute bei der Entstehung, Aufrechterhaltung und Chronifizierung der Migräne sehr bedeutsam. Denn CGRP und CGRP-Rezeptoren scheinen an vielen wichtigen Prozessen der Migräne direkt oder indirekt beteiligt zu sein.
CGRP-basierten Therapien helfen jedenfalls Personen mit episodischer und chronischer Migräne sind die somit eine neue efektive Möglichkeit, Migräne zu vermeiden.
Für diese neuen Therapien zur gezielten Blockade des CGRP-Signalwegs stehen monoklonale Antikörper als nebenwirkungsarme Alternative zur Verfügung. Sie unterdrücken entweder das CGRP selbst oder den CGRP-Rezeptor und wirken so sehr gut als Vorbeugung.
Zusammenfassung
Migräne ist nicht heilbar, aber Ärzte können gemeinsam mit Patienten brauchbare Strategien entwickeln, um so effektiv wie möglich die individuelle Migräne behandeln zu können. Dazu stehen im Bereich der Schulmedizin eine Reihe von Wirkstoffen zur Verfügung.
Aber auch komplementär medizinische und einfache Maßnahmen werden von Patienten sehr gerne angenommen. Zu solchen einfachen Maßnahmen gehören Entspannungsübungen, ausreichend Schlafen, Muskelentspannungsübungen sowie das notwendige Führen eines Kopfschmerztagebuchs.
Zu komplementär medizinischen Maßnahmen zählen Akupunktur, Biofeedback, Massage- und Verhaltenstherapien sowie verschiedene Vitamine und Mineralstoffe sowie Pflanzenheilmittel. Neuerdings zählen auch Probiotika zu den Alternativen zur Schulmedizin.
QUELLEN:
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/migraine-headache/basics/treatment/con-20026358
Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne
MEDMIX 09-2008; Priv.-Doz. Dr. Christian Lampl: Therapieoptionen bei Migräne.
