Durch das steigende Lebensalter wird die Harninkontinenz beim Mann und ihre Ursachen sowie Medikamente und Operation immer wichtiger.
Zur Behandlung der Harninkontinenz beim Mann beziehungsweise der Inkontinenz, die immer eine starke psychische Belastung darstellt, stehen sowohl Medikamente als auch physikalische Therapien oder Möglichkeiten einer Operation zur Verfügung. Wichtigste Voraussetzung für die Therapiewahl der Harninkontinenz bei Männern ist die Abklärung der Ursachen und der vorliegenden Inkontinenzform.
Die Basisuntersuchung umfasst eine Untersuchung des Unterbauchs, des Genitalbereichs, des Harns und der Restharnmenge mittels Ultraschall sowie eine rektale Untersuchung der Prostata. Wichtiger Bestandteil der Basisdiagnostik ist das Führen eines genauen Blasenentleerungsprotokolls über mehrere Tage, in dem Uhrzeit, Menge und Art der Drangsymptomatik dokumentiert werden sowie ob der Patient zum Zeitpunkt des Urinierens noch trocken oder bereits nass war. Die aussagekräftigste Untersuchung ist die in Spezialambulanzen durchgeführte urodynamische Untersuchung.
Harninkontinenz beim Mann: Ursachen und Dranginkontinenz
Die Dranginkontinenz, die durch Pollakisurie und imperativen Drang charakterisiert ist, resultiert aus einer zu großen Empfindlichkeit der Harnblase oder einer Hyperaktivität des Detrusors. Durch verstärkte afferente Impulse werden die zentralen Steuerungsmechanismen im ZNS überfordert und bewirken eine Hyperaktivität des Detrusors. Wobei der häufigste Auslöser eine Abflussbehinderung durch eine vergrößerte Prostata ist. Beziehungsweise die Dranginkontinenz auch nach erfolgter Prostatektomie eine ernst zu nehmende Rolle spielt.
Aber auch gehäufte Harnwegsinfekte, Blasensteine und Blasentumoren kommen beim Mann als Ursache für afferente Reizüberflutung ebenso in Frage, wie Defekte in den entsprechenden ZNS-Strukturen, bedingt durch degenerative und krankhafte Prozesse (Cerebralsklerose, M. Parkinson, …).
Nicht zuletzt führt auch die altersbedingte Degeneration des Detrusors zur Dranginkontinenz beziehungsweise kommen besonders bei jüngeren Personen psychische Faktoren als Auslöser in Frage.
Differenzialdiagnostisch müssen beim Mann als Ursache für eine bestehende Dranginkontinenz, Harnwegsinfekte, relevante Restharnmengen, infravesikale Obstruktionen sowie ein Blasentumor ausgeschlossen werden.
Medikamentöse Therapiemöglichkeiten
Die medikamentöse Therapie mit Anticholinergika sollte von einem kontinuierlichen Blasentraining begleitet sein. Anticholinergika relaxieren den Detrusor und erhöhen die funktionelle Blasenkapazität.
Die zur Verfügung stehenden Präparate (Tertiäre Amine wie Oxybutynin, Propiverin, Tolterodin und die Quaternäre Ammoniumbase Trospiumchlorid) sind in ihrer Wirkung vergleichbar und können entsprechend dem individuell unterschiedlichen Nebenwirkungsprofil verordnet werden (Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, kognitive Beeinträchtigung, Magenbeschwerden und Obstipation).
Die Dosistitrierung ist bei allen Anticholinergika von Bedeutung: Angepasst an Wirkung und Verträglichkeit ist die Dosis nach dem Beginn mit kleinen Dosen langsam zu steigern. Langsam resorbierte Substanzen sowie Slow-Release-Formulierungen von Substanzen, die normalerweise rasch resorbiert werden und dadurch zu erheblichen Nebenwirkungen führen, sind bei gleicher Effektivität wesentlich verträglicher.
Kontraindiziert sind Anticholinergika bei einem unbehandelten Engwinkelglaukom, Tachyarrhythmie und bei einer Restharnmenge von über 100ml. Besteht neben der hyperaktiven Blase auch eine Blasenauslassobstruktion, empfiehlt sich eine Kombinationstherapie mit Alphablockern.
Alternative nicht invasive Behandlungen
Eine engmaschige Kontrolle der Restharnmengen ist erforderlich, um rechtzeitig eine Dekompensation der Blase und die Entstehung einer Überlaufinkontinenz zu erkennen. Wobei Mengen über 100ml relevant sind. Im individuellen Fall können aber auch höhere Mengen toleriert werden.
Eine elektrische Stimulation des Nervus dorsalis penis, zweimal täglich für die Dauer von 20 bis 30 Minuten wirkt in jedem Fall unterstützend und kann in Heimtherapie durchgeführt werden. Eine wichtige, leider oft vernachlässigte Therapieoption ist das Blasentraining. Hier unterscheiden wir Miktionstraining, Toilettentraining und Beckenbodentraining.
Miktionstraining, Toilettentraining und Beckenbodentraining
Beim Miktionstraining versuchen die Patienten die Urinentleerung hinauszuzögern, etwa indem sie bei Harndrang z.B. eine Eier-Sanduhr umdrehen und erst zur Toilette gehen, wenn sie abgelaufen ist. Damit soll die Neubildung hemmender Reflexbahnen zur Blase gefördert werden, die durch Alterungsprozesse im Frontalhirn oder durch neurologische Grunderkrankungen untergegangen sind. Ein vom Patienten zu führendes Blasenentleerungsprotokoll dokumentiert Übungseinheiten und Therapiefortschritte.
Das Toilettentraining ist meist für ältere Menschen gedacht, bei denen mangelhaftes Blasengefühl bei Füllung auftritt. Hierzu sollte man die Blase in regelmäßigen Abständen nach der Uhr entleeren. Und zwar auch wenn kein Harndrang vorhanden ist.
Ziel ist die Entleerung bevor der zwingende Harndrang auftritt, um dem unwillkürlichen Harnverlust zuvorzukommen. Beim Beckenbodentraining ist das Ziel das Umlernen eines falschen Miktionsmusters, evtl. mit Biofeedback. Als weitere wirksame Alternative stehen Injektionen von Botulinumtoxin-A in die Blasenmuskulatur zur Verfügung.
Die Behandlung mit Beckenbodentraining stellt bei etwa 1/4 der Patienten mit einer durch Detrusorüberaktivität bedingten Harninkontinenz, eine erfolgreiche, nebenwirkungsfreie Therapiemöglichkeit dar, die allerdings meist nach sechs bis sieben Monaten wiederholt werden muss.
Eine weitere Option bei Dranginkontinenz ist die elektrische Neuromodulation (TENS) dabei wird eine wöchentlich angewandte Elektrostimulation der afferenten Fasern, im Bereich des N. pudendus (vaginal, anal), oder transkutan segmental (S2–3), nicht segmental (N. tibialis) durchgeführt.
Harninkontinenz beim Mann: Belastungsinkontinenz
Die Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz) beim Mann, tritt sehr selten auf. Sie ist oft die Folge einer Prostataoperation. Während diese Form der Harninkontinenz bei der transurethralen Elektroresektion der Prostata äußerst selten auftritt, stellt sie bei der radikalen Prostatektomie eine unangenehme mögliche Komplikation dar, die sich aber in den meisten Fällen nach 6–12 Monaten spontan rückbildet.
Operativ stehen zur Behandlung der männlichen postoperativen Inkontinenz bei persistierender Inkontinenz Pro-ACT, In-Vance-Schlinge und Scott-Sphinkter zur Verfügung. Ein neuer Ansatz in der Therapie der Stressinkontinenz ist die Zelltherapie. Aus einer Muskelbiopsie am Oberarm werden Myoblasten und Fibroblasten isoliert und vermehrt.
Die Myoblasten werden unter sonographischer Kontrolle in den Schließmuskel injiziert, wo sie sich in Muskelfasern umbilden und die Kontraktilität des Sphinkters verbessern. Die Fibroblasten werden in die Mukosa der Harnröhre injiziert, um die atrophe Harnröhren-Schleimhaut zu regenerieren.
Harninkontinenz beim Mann: Überlaufinkontinenz
Die Überlaufinkontinenz betrifft vorwiegend betagte Männer und stellt mitunter eine bedrohliche Situation dar. Ursache ist meist eine vergrößerte Prostata. Aus einer übervollen Blase, die man nicht entleeren kann, erfolgt nicht kontrollierbarer Harnabgang in kleinen Portionen. Klinisch findet sich schon oft prima vista ein vorgewölbter Tumor im Unterbauch.
Die Entleerung muss fraktioniert erfolgen, um eine Blutung ex vacuo aus der überdehnten Blase zu vermeiden. Durch den meist schon mehrere Tage bis Wochen dauernden Zustand besteht die Gefahr des Rückstaus in die Nieren mit Hydronephrose und daraus resultierender akuter Niereninsuffizienz. Der erste Schritt ist die Harnableitung mittels eines Katheters und die Konsultation eines Urologen, der mit einer Ultraschalluntersuchung von Nieren und Blase die Diagnose stellt.
Eine stationäre Einweisung ist bei Hydronephrose unbedingt erforderlich. Nach Behebung des Akutstadiums ist häufig die Behebung der Obstruktion (meist durch eine transurethrale Elektroresektion der Prostata) notwendig. Bei konservativem Vorgehen werden Cholinergika verabreicht, sie verbessern den Tonus der Detrusormuskulatur sowie das Gefühl für den Füllstand der Blase.
Alphablocker erleichtern die Blasenentleerung. Durch zusätzliches Double- oder Triple-Voiding (zwei- bzw. dreimaliges Wasserlassen im Abstand von 20 Minuten) kann man den Restharn häufig auf tolerable Werte senken.
Inkontinenzbehelfe und Vorbeugung
Ist die urologische Diagnostik erfolgt und sind alle oben genannten Optionen erschöpft, bleiben Inkontinenzbehelfe Mittel der Wahl. Sie orientieren sich nach dem Grad der Inkontinenz, der Mobilität und der Kooperationsfähigkeit der Patienten und stellen heute einen unverzichtbaren Beitrag zur Lebensqualität der unter großem Leidensdruck stehenden Patienten und ihrer Angehörigen dar.
Die beste Vorbeugung gegen unfreiwilligen Harnverlust ist die Erhaltung der körperlichen und geistigen Fitness. Schon bei den ersten Anzeichen eines ungewollten Harnverlustes sollte man ein Arzt zur Beratung aufsuchen. Inkontinenz ist ein häufiges Problem älterer dementer Patienten und gilt als einer der Hauptgründe für die Pflegeheimeinweisung.
Der Schweregrad der Demenz korreliert meist direkt proportional mit dem Ausmaß der Inkontinenz. Aber die Koinzidenz von Demenz und Inkontinenz soll nicht dazu verleiten, sofort auf einen neuropathologischen Zusammenhang zu schließen.
Literatur:
Chung E, Katz DJ, Love C. Adult male stress and urge urinary incontinence. A review of pathophysiology and treatment strategies for voiding dysfunction in men. Aust Fam Physician. 2017;46(9):661–666.
Khandelwal C, Kistler C. Diagnosis of urinary incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543–550.
Quelle: Harninkontinenz beim Mann. Dr. Peter Traxler und Prim. Dr. Wolfgang Wondratsch. MEDMIX 12/2006.
