Individualität und Begleiterkrankungen bei der Biologika-Therapie rheumatoider Arthritis, Psoriasis-Arthritis und axialer Spondyloarthritis.
Individuelle Voraussetzungen, unterschiedliche Krankheitsverläufe und Komorbiditäten bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen stellen den behandelnden Arzt häufig vor Herausforderungen, wenn es um die Wahl der adäquaten Therapie geht – beispielsweise leidet jeder achte Patient mit rheumatoider Arthritis an Komorbiditäten. In Hinblick auf praxisrelevante Aspekte der Biologika-Therapie konnte für Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), Psoriasis-Arthritis (PsA) oder axialer Spondyloarthritis (SpA) mittlerweile gezeigt werden, dass eine Biologika-Therapie auch bei Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko oder bei Malignomen in der Anamnese möglich sein kann.
Im Hinblick auf das Behandlungsschema unterstreichen jüngste Studiendaten den Wert der Kombination MTX mit TNF-alpha-Blockern für die Therapie rheumatoider Arthritis. Wie die CONCERTO-Studie belegt, können bei gemeinsamer Gabe mit einem Biologikum 10 mg MTX bereits ausreichen – wodurch eine flexiblere Therapiegestaltung möglich wird.
Krankheitsaktivität und Glukokortikoide beeinflussen Infektionsrisiko
Die mittlerweile umfangreiche Datenlage für die Biologika-Therapie ist ermutigend. So ist belegt, dass bei Patienten mit rheumatoider Arthritis unter der Biologika-Therapie mit TNF-Blocker insbesondere die Krankheitsaktivität und die Glukokortikoide-Dosis den entscheidenden Einfluss auf das Infektionsrisiko haben.
Wenn es daher gelingt, bei Patienten mit Vorliegen eines Risikofaktors für Infektionen* die Glukokortikoide-Dosis von (7,5) bis 14 mg/d auf unter 7,5 mg/d zu reduzieren, dann kann man das Infektionsrisiko damit um die Hälfte senken.
Wichtig ist die effektive Senkung der Krankheitsaktivität nebst Reduktion der Anwendung von Glukokortikoiden. Ergänzend zur Einschätzung des behandelnden Arztes kann das individuelle Infektionsrisiko des Patienten mit Hilfe des im Internet verfügbaren RABBIT-Risiko-Score-Rechners abgeschätzt werden.
Auch Malignome in der Anamnese seien nicht automatisch ein Ausschlusskriterium für eine Behandlung mit TNF-alpha-Blockern, stellte Krause klar. So existierten derzeit keine Hinweise auf ein erhöhtes Rezidivrisiko unter Biologika-Therapie. Zudem erhöht häufig bereits das Vorliegen einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung per se das Risiko für bestimmte maligne Erkrankungen.
Die derzeit verfügbaren Daten zu rheumatoider Arthritis, Psoriasis-Arthritis und axiale Spondyloarthritis lassen kein beziehungsweise ein nur geringfügig erhöhtes Malignomrisiko im Rahmen einer Biologika-Therapie mit TNF-alpha-Blocker ableiten.
Kombinierte Therapie mit Biologika trotz MTX-Unverträglichkeit bei rheumatoider Arthritis
Patienten mit rheumatoider Arthritis, die MTX nicht gut vertragen, stellen die Ärzte immer wieder vor Herausforderungen. Das gilt nicht nur für die MTX-Monotherapie, sondern auch für die Kombinationstherapie aus Biologikum und MTX.
Einerseits haben zwar einige Biologika die Zulassung für die Monotherapie. Andererseits empfehlen diverse Leitlinien zur Therapie der rheumatoiden Arthritis, dass man Biologika gemeinsam mit MTX einsetzen sollte.
Dazu wurden unlängst eine Auswertung des dänischen Biologika-Registers DANBIO publiziert. Dieses zeigt beispielsweise einen limitierten Erfolg der Monotherapie bei rheumatoider Arthritis mit TNF-alpha-Blockern. Hingegen schneiden Patienten unter kombinierter Therapie deutlich besser ab.
Eine rezente Studie zeigte zur Wirksamkeit und Sicherheit von Abatacept oder Adalimumab bei Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis, dass die Kombination mit MTX weder mit Abatacept noch mit Adalimumab klinisch bedeutsame Sicherheitsunterschiede aufwies.
Frühe Therapieeskalation bei hoher Krankheitsaktivität und ungünstigen Prognosefaktoren
Bei nicht zufriedenstellendem Therapieerfolg mit einer MTX-Monotherapie können Patienten mit Rheumatoider Arthritis unter bestimmten Voraussetzungen sofort auf die Kombination mit einem Biologikum umsteigen.
Gemäß den aktuellen Leitlinien der European League against Rheumatism (EULAR) sind die nötigen Voraussetzungen dann gegeben, wenn eine hohe Krankheitsaktivität vorliegt, Und zwar insbesondere in Verbindung mit ungünstigen Prognosefaktoren,.
Das ermöglicht es, bei Patienten mit hohem Leidensdruck eine rasche Therapieeskalation vorzunehmen und die Krankheitsaktivität schnellstmöglich einzudämmen.
Literatur:
Degboé Y, Schiff M, Weinblatt M, Fleischmann R, Ahmad HA, Constantin A. Background Glucocorticoid Therapy Has No Impact on Efficacy and Safety of Abatacept or Adalimumab in Patients with Rheumatoid Arthritis. J Clin Med. 2020;9(6):E2017. Published 2020 Jun 26. doi:10.3390/jcm9062017
Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:18002. Published 2018 Feb 8. doi:10.1038/nrdp.2018.2
Menter A. Psoriasis and psoriatic arthritis overview. Am J Manag Care. 2016;22(8 Suppl):s216–s224.
Jones A, Ciurtin C, Ismajli M, Leandro M, Sengupta R, Machado PM. Biologics for treating axial spondyloarthritis. Expert Opin Biol Ther. 2018;18(6):641–652. doi:10.1080/14712598.2018.1468884
* Risikofaktoren: Alter > 60 Jahre, COPD, chronische Niereninsuffizienz, vorangegangene Therapieabbrüche; bei Vorliegen von drei Risikofaktoren: zwei der genannten plus schwere Infektionen in der Anamnese
